社区管理路径
1、心梗病人出院后社区管理路径
时间 管理内容
第1周
第一次家访或门诊（收出院单 /转诊单，总体评估、 做ECG、行为干预、病人教育等）。 第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专 科复查，社区医师可电话随访）。 第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用 抵克立得/波立维应随访血常规结果）。 每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、 行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社 区医师可电话随访，如果服用抵克立得 / 波立维应 随访血常规结果）。 每月到社区站复查一次包括总体评估、做 ECG、 行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、 血脂、服用抵克立得/ 波立维者还查血常规），并 根据结果调整治疗方案。 6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管 理路径（见下面），如出现特殊情况应及时与专
心绞痛的分型
心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 （一）稳定型心绞痛(stable angina)。 （二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。
急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome， ACS)
急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非 ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌 梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的 粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。
5．冠心病的治疗方案有：
（1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠 心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构） （5） 心理教育（社区与上级机构共同）
二冠心病的社区管理
1．建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见 附录） 2．建立随访制度 （1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一 次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月 随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间
冠心病治疗的ABCDE
A：阿斯匹林和ACEI
B：Β受体阻滞剂
C：他汀类药物与戒烟 D：饮食与控制血糖 E：健康教育与锻炼
冠心病的社区预防与转诊

冠心病的一级预防 冠心病的一级预防——即对危险因素的干预。

冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检 出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病 情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属 的健康教育。
1、非药物治疗/干预

三冠心病的社区干预
纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗
2、药物治疗 /干预





阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 Β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类

冠心病的三级预防： 主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康 复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。 包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复 查。
冠心病人的双向转诊 建议
1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科
1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；
5）、每半年一次的专科随访；
6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因 素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。
1、疑似冠心病病人的转诊：社区
专科
1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有 多种高危因素
第2-3周
第4周
第5-12周
第3-6个月
其他说明
2稳定冠心病人社区管理路径
（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（ABC用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次； （7）必要时可转诊（见转诊路径） 随访内容 随访时间 病史、查体（ BMI）、行为干 预、健康教育 ECG 服用抵克立得 / 波立维应随访血 常规 血生化、血脂 UCG 每月一次
每1-2月一次 每1-2月一次 每6月一次 必要时
谢谢
冠心病的社区防治
五角场街道社区卫生服务明显上升趋势，严重影响 着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实 践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病 危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和 发展。

在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防 治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并 发症及降低医疗费用。
（出院后）冠心病人的社区康复

一、 冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、 第12月要定期随访

二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分 级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活 动量。

三、心理的康复

四、 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。

目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治 方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构 对冠心病人的有效管理。
冠心病的分型与诊断
关于冠心病的诊断问题
目前冠心病诊断的“金标准” 虽然是冠状动脉造影，但是对 于社区医师来说，临床表现 （包括病史）与心电图是非常 重要的。
在社区卫生机构鉴别诊断的重 要性很大。
冠心病的辅助检查

心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 社区卫生服 放射性核素心脏显像 务指导中心 冠状动脉造影术
冠心病的社区治疗

一． 冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：
1．什么是冠心病？ 2．冠心病的危险因素有哪些？ 3．冠心病的主要症状 4．冠心病的危害：