精神神经系统,大苗老师讲义，非常精彩！！神经病学概述神经系统病变包括运动障碍和感觉障碍。

运动神经为传出通路，运动障碍时病变在前，感觉神经为传入通路，感觉障碍时病变在后。

运动系统由上运动神经元和下运动神经元组成。

上运动神经元：1.终止于脊髓前角细胞2.上运动神经元损伤导致中枢瘫又叫硬瘫，表现为肌张力增强，腱反射亢进，病理征阳性（巴宾斯基征-最有意义）下运动神经元1.起始于脊髓前角细胞2.下运动神经元损伤导致周围瘫又叫软瘫，表现为肌张力下降，腱反射减弱或消失，病理征阴性，最常见的疾病是小儿麻痹。

定位诊断：上运动神经元1.皮层：破坏导致对侧单瘫；刺激导致为杰克逊癫痫2.内囊：对侧三偏。

对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、偏盲3.脑桥、脑干：同侧面部周围瘫，对侧躯体硬瘫。

（TMDQ）（瞳孔没问题，因为动眼神经在中脑）。

4.脊髓：1）颈膨大以上损伤导致上下肢均为硬瘫。

2）颈膨大损伤导致上肢的软瘫，下肢的硬瘫。

3）胸髓受损导致下肢的硬瘫，上肢正常。

4）腰膨大受损导致下肢软瘫，上肢正常。

（只要上面出问题，下面全是硬瘫，只要自己出问题就是软瘫）记忆：皮层受损是单瘫，内囊对侧三偏见，脑干受损交叉瘫，上软下硬颈膨大，颈大以上是硬瘫，对浅同深是半切。

5.脑神经所在部位：3.4中，5-8桥，9、10、12在延脑下运动神经元损伤导致节段性迟缓性瘫痪感觉障碍1.浅感觉：指痛、温觉和粗触觉。

传导束：躯体皮肤黏膜痛温觉周围感受器→脊神经节（第一神经元）→脊神经后根后角细胞（二级神经元）灰质前联合交叉→脊髓丘脑侧束→脑干丘脑核团（第三级神经元）→丘脑皮质束→经内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。

2.深感觉：震动觉、位置觉。

传导束：深部感受器和精细触觉感受器→脊神经节（I）→脊神经后根入脊髓后索组成薄束/楔束上行→延髓薄束核和楔束核（Ⅱ）→发出纤维交叉到对侧形成内侧丘系→丘脑核团（Ⅲ）→丘脑皮质束→内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。

3.脊髓半切：对侧浅感觉，同侧深感觉障碍（同学情深）椎体外系管理肢体的协调运动，使拮抗剂协调收缩。

1.帕金森：病变在黑质，表现为铅管样强直、齿轮样强直和手的静止性震颤（最有意义）、面具脸。

2.手足徐动：不自主的手脚抽动。

3.抽动症：脸、面部抽动，喉部发出异常声音，神经系统检查一切正常。

4.肌张力障碍：颈部肌张力障碍叫痉挛性斜颈。

5. 舞蹈样动作：它的病变在纹状体（能文能武的女人）小脑损害小脑支配同侧肢体的共济运动。

小脑损害会出现同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，（像喝醉酒的人）。

典型表现为指鼻试验阳性；Romberg征阳性（闭目难立征）小脑蚓部是躯干的代表区，小脑球部是四肢的代表区。

脑神经视神经1.视神经受损：该眼全盲。

2.视交叉受损：双眼颞侧偏盲。

见于垂体瘤3.视速受损：双眼对侧同向性偏盲。

见于内囊、基底节、大脑中动脉损伤动眼神经上提下斜无外直，共支配眼部5块肌肉，管理瞳孔缩小，动眼神经麻痹出现瞳孔散大，对光反射消失。

外展神经外展神经：外直肌，损伤出现内斜视。

滑车神经支配上斜肌，使眼球向外下运动。

面神经1. 感觉分布在舌前2/3味觉（舌前面舌后咽）（面-面神经，咽-舌咽神经）2. 运动麻痹1）中枢性：面神经核以上损伤，只有对侧下1/4瘫，有额纹，能皱眉（核上双侧神经支配）2）周围性：面神经核以下损伤，瘫1/2，额纹消失，不能皱眉，口角向健侧歪斜，对侧面瘫。

迷走神经（混合神经）1.躯体感觉纤维：中枢支终止于三叉神经脊髓核，分布在耳周2.内脏感觉纤维：中枢支终止于孤束核，分布于内脏、咽喉、气管。

周围神经疾病（软瘫）面神经炎，也叫特发性面神经麻痹、贝尔（Bel）麻痹。

诱因：受凉和冷面吹风史。

1.病因：风寒、病毒感染等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。

2临床表现：额纹消失，不能闭眼，鼓腮口角漏风，口角向健侧偏斜，但肢体不会出现瘫痪。

在面神经炎的基础上出现发热和皮疹就叫莱姆病。

治疗：急性期糖皮质激素+对症治疗三叉神经痛1.三叉神经有三支：眼支，上颌支，下颌支2.临床表现：短暂、反复剧痛，脸疼就是三叉神经痛，口角向患侧歪斜。

本病无任何病理反射征。

记住几个点：触发点、板机点、痛性抽搐。

3、治疗：卡马西平是首选,有效度70%-80%，老人治疗用射频热凝术。

继发性三叉神经痛：二者均有三叉神经麻痹，区别在于继发的有病理反射征（角膜反射消失或迟钝）。

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（吉兰-巴雷，格林-巴利）1.病因：与感染空肠弯曲菌、巨细胞病毒有关。

（记忆：得了这个病很恐惧）2.临表：运动障碍:首发症状为四肢无力或麻木（先是下肢无力，然后到上肢-最后到脑神经），四肢对称性迟缓性瘫痪。

感觉障碍：手套感和袜子感，（一般较轻，不明显）脑神经损害：严重时侵犯脑神经出现腓肠肌压痛（特异表现）3.实验室检查：脑脊液出现蛋白细胞分离现象（蛋白增高，细胞正常-蛋糕细长，起病3周时最明显），最特异的表现。

4.治疗：首选治疗血浆置换或用大量的丙种球蛋白。

.呼吸肌麻痹很危险，需抢救，及早气管切开上呼吸机。

脊髓病变骨髓压迫症杯口半切外移位，梭形膨大内分离。

1.病因：最常见的是外伤，结核，老年人最常见于肿瘤的转移癌。

2.临床表现：1）髓外：肌肉、感觉障碍顺序，多自远端开始向心发展，脊髓碘剂造影：呈杯口状，核磁：髓外肿块，脊髓移位（脊髓半切综合征）2）髓内：多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离，脊髓碘剂造影及MRI，脊髓呈梭形膨大。

急性脊髓炎（软瘫）四肢对称性无力+手套感、袜子感+大小便失禁（主要区别：无大小便失禁就是格林巴利）1.病因：疫苗接种或病毒感染。

多数患者病前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，或疫苗接种史。

2.临表：运动障碍：（以出现脊髓休克，脊髓休克就是脊髓横贯性损害，大小便异常，尿潴留）感觉障碍：手套感和袜子感。

(病变以下感觉缺失）3.脑脊液检查：蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。

4.治疗：糖皮质激素。

治疗目的：减轻脊髓损害，防止并发症及促进功能恢复。

颅脑损伤头皮血肿（头皮分层：皮层、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层、骨膜层。

）1、皮下血肿：就是脑袋起大包。

小的血肿不需要处理，大的血肿加压包扎。

2、帽状腱膜下血肿：常摸到头皮下波动感，穿刺抽血+局部加压包扎3、骨膜下血肿：不能强力加压包扎，加压包扎容易形成脑疝。

4、不管头部什么血肿，处理的时候都要注意有没有颅骨和脑内损伤5、头皮裂伤清创缝合可以放宽到24（血供丰富）小时。

一般是清创时间是6-8小时。

问无需处理的是皮下血肿，必需加压包扎的是帽状下血肿，禁忌的是骨膜下血肿。

颅骨骨折1、颅盖骨骨折：颅盖部的线性骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片确诊。

（正侧位平片）2、凹陷性骨折：手术适应症：损伤大血管、神经、开放性骨折、深度超过1厘米（儿童0.5厘米），必须手术。

3、颅底骨折：（记忆：眼在前，耳在中间、乳突在后面）1)、颅前窝骨折:熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏（鼻出血）=颅前窝骨折2)、颅中窝骨折:耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏.3)、颅后窝骨折:出现乳突部皮下於斑（Battle征）。

4、颅底骨折的诊断主要依靠临床表现。

5、颅底骨折出现脑脊液漏为开放性骨折，鼻漏、耳漏不能填塞及冲洗，脑脊液漏停止前不作腰穿。

判断是开放性还是闭合性就看有没有脑脊液漏。

脑损伤对冲伤：发生在受伤着力点对角线的颅脑损伤，颅脑对冲伤最常见部位是额颞部。

脑震荡1、伤后即刻发生短暂意识障碍，持续时间不超过30分钟2、有逆行性遗忘，如何受伤不能回忆。

3、神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。

检查一切正常。

4、有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。

5、必需留诊观察24小时。

脑挫裂伤1、意识障碍：受伤当时出现，浅昏迷多超过半个小时。

2、局灶症状与体征3、脑脊液可以有少量红细胞。

4、诊断首选CT：点状高密度影脑干损伤1、脑损伤中最严重，出现深昏迷，时间超过30分钟，瞳孔大小不等，去大脑强直2、重型颅脑损伤最常见的致命性并发症是消化道出血（库欣溃疡），最常见的并发症是肺部感染，最常见的死亡原因是脑疝。

开放性颅脑损伤重型颅脑损伤：最常见的并发症是：肺部感染。

最致命的并发症是：消化道出血（库欣溃疡）。

最常见的死亡原因是：脑疝。

颅内血肿按血肿的来源和部位可分硬膜外和硬膜下血肿1、硬脑膜外血肿：（记忆：外强中干）受伤部位多见于颞部（太阳穴），出血来源于脑膜中动脉，有中间清醒期，昏迷-清醒-昏迷。

两次昏迷的原因不一样，第一次是脑震荡，第二次是颅内血肿压迫造成的（小脑幕切迹疝）首选检查CT：梭形或双凸镜高密度影，需要立即开颅手术。

2、硬脑膜下血肿：（记忆：花前月下，333）分急性-3天，亚急性-3天至3周，慢性-大于3周。

出血来源:急性-皮层动脉或静脉；慢性-桥静脉。

表现为持续昏迷。

首选检查CT：新月形、半月形影，急性-高密度影，慢性-低密度影。

（花前月下）3、颅内出血成人幕上20ML，幕下10ML就可以引起脑疝。

4、颅内血肿的手术指征：小脑幕上者>40ml，小脑幕下者>10ml脑血管疾病1、大脑供血动脉：颈内动脉-分出大脑前、中-豆纹动脉（供应基底节内囊血液）、后动脉和椎基底动脉-小脑后下动脉。

大脑中动脉分：中央支--又叫豆纹动脉，供应基底节区（又叫内囊）的血液。

皮支。

左右椎动脉合成椎基底动脉，分支-小脑后下动脉（给脑干供血），出问题：眩晕，共济失调。

2、分水岭性脑梗塞：发生在两个血管供血区之间区域的梗塞称分水岭性脑梗塞。

缺血性疾病TIA(短暂性脑缺血发作)1、短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，偏瘫等临床表现反复发作，通常在30分钟内完全恢复，不超过24小时，不留任何后遗症。

2、临床表现颈内动脉系统：运动性失语和偏瘫，单眼一过性黑曚；椎基底动脉系统：眩晕、双眼一过性黑曚。

3、治疗首选阿司匹林脑血栓1、（本地人）栓子来源于脑动脉自己硬化，好发老年人，安静起病，发病缓慢（洗澡发病-脑血栓）。

常见病因为动脉硬化和动脉炎（梅毒螺旋体感染）2、临床表现：意识清晰，多无昏迷病因：脑动脉粥样硬化或脑动脉炎（动脉炎引起原因常是梅毒螺旋体）。

1）、颈内动脉：特征性病侧眼睛失明（栓子栓在颈内动脉处。

）。

最容易栓塞在大脑中动脉主干，出现对侧三偏；发生在大脑中动脉的深穿支出现对侧偏瘫。

栓塞在大脑前动脉，出现对侧下肢中枢瘫。

大脑后动脉闭塞出现丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍，如偏身麻木2）椎基底动脉：小脑后下动脉栓塞：出现延髓背外侧综合症（Wallenberg--歪脖综合征）表现：前庭共济交火球（记忆：前庭-眩晕、呕吐；交叉瘫；霍纳综合症；球神经麻痹）；脑桥基底部梗塞：闭锁综合症（LooK-in），只有眼球能动，其他哪都不能动。