精神神经系统第一节神经总论（分值少、可以简单看）一、运动上运动神经元瘫痪（中枢）定位诊断（1）皮质：损伤表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪，称为对侧单瘫。

刺激性病变表现为对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，称为杰克逊癫痫。

（2）内囊：损伤引起三偏，即偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向偏盲。

（3）脑干：损伤引起交叉瘫。

即同侧脑神经周围性麻痹，对侧躯体中枢瘫。

（同面对躯）如中脑Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；（4）脊髓：颈膨大以上病变出现四肢中枢瘫（硬瘫）。

颈膨大（C5-T1）病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。

胸髓损伤：双下肢硬瘫。

腰膨大（L1-S2）病变导致下肢软瘫。

脊髓半切综合：脊髓半切损害就是对侧浅感觉和同侧深感觉障碍.（对浅同深）上运动神经元瘫痪特点：患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩。

下运动神经元瘫痪（周围）（1）脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。

慢性起者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤（小儿麻痹）。

（2）前根：呈节段性分布，不伴感觉障碍。

（3）神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。

（4）周围神经：手套和袜子感。

下运动神经元瘫痪特点：肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。

锥体外系损害临床表现：肌张力的变化和不自主的运动。

肌张力障碍：是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。

颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈（落枕），全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。

小脑损害临床表现：（1）同侧躯干共济失调，即平衡障碍（Romberg征阳性）。

（2）言语缓慢，不连贯，呈“吟诗状言语”。

（3）辨距不良，导致动作过度，如指鼻试验阳性，写字很大。

二、感觉（一）浅感觉和深感觉1.一般感觉：①浅感觉：为皮肤、粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉；②深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节本体感觉，如运动觉、位置觉、振动觉（二）感觉系统损害的定位诊断（1）周围神经：损伤后表现为手套和袜子感。

（2）脊神经后根：支配区出现节段性的感觉障碍，也可表现为剧烈的根性疼痛。

（3）脊髓：①脊髓后角：分离性感觉障碍，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存。

②脊髓半切综合征：同侧深感觉障碍，对侧浅感觉障碍。

③脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉。

（4）脑干：延髓外侧或脑桥下病变时为交叉性感觉障碍。

“同侧面部，对侧躯体”感觉障碍. （5）内囊：对侧偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)。

（6）皮质：大脑分中央前回和中央后回。

中央后回管感觉，受到刺激表现为感觉性癫痫。

三、脑神经(12 对)口诀：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展七面八听九舌咽，迷走副神舌下全。

1.视神经视神经：损伤导致该眼全盲；视交叉：损伤导致两眼颞侧偏盲；视束损伤导致对侧同向性偏盲；视辐射：下部受损，双眼对侧视野同向上1/4象限盲，如颞叶病变；上部受损，双眼对侧视野的同向下1/4象限盲。

2.动眼神经，滑车神经，外展神经（1）动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。

动眼神经管的是瞳孔缩小，受副交感神经支配。

（2）滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。

（3）外展神经：分布于外直肌。

受损表现（1）动眼神经麻痹:上睑下垂、外斜视，瞳孔散大、光反射及调节反射消失；（2）滑车神经麻痹:表现眼球向外下方运动减弱，并有复视；（3）外展神经麻痹:眼球不能向外转动，呈内斜视。

3.三叉神经三个叉：眼、上颌、下颌。

临床同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。

4.面神经感觉分布在舌前2/3味觉。

临床表现：（1）周围性面神经麻痹：鼻唇沟变浅，口角下垂等。

（2）中枢性面神经麻痹：对侧症状，常合并偏瘫。

5.舌咽神经、迷走神经1）解剖生理舌咽神经舌后1/3味觉2）临床表现舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。

一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。

第二节周围神经病1.面神经炎：单侧周围性面神经麻痹。

题眼：面瘫+ 无肢体运动障碍+ 口角健侧歪斜治疗：急性期首选糖皮质激素。

维生素B 营养神经。

2.三叉神经痛（助理无）疼痛点：面颊、上下颌、舌最明显；题眼：“触发点，扳机点+ 痛性抽搐+ 口角向患侧偏斜治疗：首选卡马西平，老年人用射频热凝。

3.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林巴利综合征）病变：周围神经广泛的节段性脱髓鞘病变题眼：四肢对称弛缓性瘫痪+腓肠肌压痛+脑脊液蛋白细胞分离。

首选检查：脑脊液蛋白细胞分离。

确诊：脑脊液。

治疗：血浆置换。

最严重并发症：呼吸肌麻痹，气管切开或者上呼吸机。

第三节脊髓病变1.髓内外病变脊柱病变：最常见的是外伤和结核；脊髓病变：最常见的肿瘤。

髓外髓内肌肉、感觉障碍顺序多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征）多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离（深感觉浅感觉分离）脊髓碘剂造影阻塞面光滑呈杯口状脊髓呈梭形膨大MRI 髓外肿块，脊髓移位脊髓呈梭形膨大治疗：首选手术。

2.急性脊髓炎临床：青壮年+ 双下肢无力（胸段受损）+ 有大小便失禁（最典型特点）病因：出疹疾病和疫苗接种；临床：急性期发生脊髓休克：肌张力低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留。

确诊：脑脊液，糖和氯化物正常。

治疗：糖皮质激素。

第四节颅脑损伤1.头皮损伤头皮下血肿：脑袋起大包，有疼痛，小范围无需治疗，大范围加压包扎。

帽状腱膜下血肿：波动感。

治疗：穿刺抽血加压包扎。

骨膜下血肿：绝对禁忌加压包扎，否则引起脑疝。

头皮裂伤：清创缝合时间窗可延长至24h。

2.颅骨骨折颅盖骨骨折，线样骨折最常见，诊断靠X线。

凹陷性骨折有脑疝可能者，需要急诊开颅去骨瓣减压术。

颅底骨折：属于开放性骨折（脑脊液）。

诊断靠临床表现。

临床：颅前窝：熊猫眼+鼻漏；颅后窝：乳突部瘀斑；颅中窝：耳漏，鼻漏。

治疗：脑脊液漏不堵耳冲洗，不能腰穿；取头高位。

如合并视神经损伤12 小时内行视神经探查减压术。

3.脑损伤脑震荡：逆行性遗忘，短暂意识障碍（≤30 分钟），检查一切没事。

治疗：观察24 小时后卧床消息一周。

脑挫伤：意识障碍超过半小时+脑CT高密度影诊断：首选CT脑干损伤立即昏迷，程度深时间长；瞳孔改变：瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失。

眼球位置不正，同向凝视。

4.颅内血肿硬膜外血肿：出血来源：脑膜中动脉。

临床表现：中间清醒期。

昏迷原因：小脑幕切迹疝。

瞳孔：先小后大。

CT：双凸镜（梭）形高密度影。

硬膜下血肿：出血来源：桥静脉（脑表面小动静脉）。

临床表现：无中间清醒期，一直昏迷。

CT：新月型、半月型高密度影。

“慢性硬膜下血肿= 老年人外伤+ 脑CT 新月形等低密度影急性3 天—亚急性—慢性3 周。

颅内血肿的治疗：手术指证：小脑幕上者>40ml，小脑幕下者>10ml,颅内压进行性增高或颅内压大于270mmH2O、形成脑疝。

手术方式：去骨瓣减压术、血肿清除术第五节脑血管疾病<24 小时，不留任何后遗症，可反复发作并完全恢复。

颈内动脉系统：单眼一过性黑曚+运动性失语。

椎基底动脉系统：双眼一过性黑曚+眩晕。

治疗：首选阿司匹林预防。

次选抗凝药物，肝素、华法林。

①最常见病因：动脉粥样硬化。

②临床：好发老年人，发病缓慢，安静睡眠起病延髓背外侧综合症（歪了脖wallehberg）部位在延髓；“前庭（眩晕、呕吐）共济（共济失调）交（交叉感障）火（霍纳综合征）球（球麻痹：吞咽困难）”。

闭锁综合征（LOOK-IN）：病变部位脑桥基底部，只有眼能动，其它都不能动。

③治疗：1.超早期溶栓治疗（1）静脉溶栓：18-75岁，三小时内rt-PA，MRI无明显缺血可延长至6小时。

（2）动脉溶栓：尿激酶或rt-PA，3个小时内治疗最好。

2.早期溶栓治疗在起病6小时间内进行溶栓。

3.血液稀释法：分水岭梗死者首选本法。

脑栓塞：栓子来源是心脏瓣膜疾病，好发年轻人，发病急，运动激动起病。

脑血栓和脑栓塞CT 都是低密度灶。

脑出血病因：是高血压合并动脉粥样硬化。

出血部位：内囊基底节最常见。

受累血管：豆纹动脉。

临床表现：脑桥出血：中枢性的高热、交叉瘫症状、针尖样瞳孔；脑室出血：四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作、针尖样瞳孔、少量为脑膜刺激征。

治疗：高血压引起的脑出血降压首选：速尿或硫酸镁，禁用强效降压药。

脑水肿用甘露醇。

手术：小脑出血>10ml，壳核出血>40ml需手术。

脑室出血需要脑室外引流。

蛛网膜下腔出血最常见病因：颅内动脉瘤和血管畸形。

动脉瘤好发于脑底Willis动脉环。

临床表现：颈部疼痛+颈项强直。

CT：脑池、脑沟高密度影。

确诊：DSA 血管造影。

有力证据：治疗：开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除。

最常见：神经上皮性肿瘤，其中最常见：神经胶质细胞瘤。

额叶肿瘤精神症状严重，颞叶枕叶肿瘤视野改变。

诊断：首选CT，MRI 更优越。

第七节颅内压增高①成人的正常颅内压为70～200mmH2O（0.7-2.0KPa）；儿童为50～100mmH2O。

②临床表现：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高三大主征。

③诊断：1.首选CT，X线片可以看到骨缝分离；2.腰穿的禁忌症有：穿刺部位有感染不穿；容易出血的不穿；后颅窝有肿瘤可导致脑疝，所以不穿；休克者不穿；视盘水肿不穿；脑脓肿。

④治疗降低颅压治疗：用甘露醇，一般持续7-10天；速尿；辅助治疗：肾上腺素脑脊液分流术：有脑积水者用，脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。

第八节脑疝1.小脑幕切迹疝：内容物为颞叶钩回。

瞳孔先小后散大。

颞部巨大硬脑膜外血肿：易导致小脑幕切迹疝。

2.枕骨大孔疝：内容物：小脑扁桃体；临床：频繁呕吐颈项强直、生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。

最容易呼吸骤停而死亡的疝。

瞳孔可忽大忽小。

最常见病因：后颅窝肿瘤。

腰穿易也导致枕骨大孔疝。

脑疝的治疗：20%甘露醇；若无效：侧脑室体外引流（易引起小脑幕切迹上疝）；彻底治疗：开颅血肿清除。

第九节帕金森1.病因：黑质纹状体系统多巴胺能通路损害（简称多巴胺受损）。

酪氨酸羟化酶的减少。

2.临床表现静止性震颤+ 小写征面具脸 + 铅管样、齿轮样强直 + “慌张步态”3.治疗：年轻用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂（司来吉兰）。

尽量延迟使用左旋多巴。

症状重，年纪大（65岁）: 用左旋多巴，从小剂量开始，缓慢递增。

效果最好的为复方左旋多巴的两种：美多巴、息宁。

第十节偏头痛普通型偏头痛：多，最常见。

典型偏头痛：前驱症状：视觉先兆。

临床表现：搏动性头痛。