文件修订履历一、目的：建立此病案质量控制流程，使病案质量控制人员在病案质量管理过程中，能依作业标准规范，落实于工作上，以保障病案首页填写及病历书写质量，以及病案资料完整性，确保首页数据完整规范，病历书写符合诊疗实际，病案资料完整准确。

二、范围：所有出院病案。

三、工作目标：3.1提升首页填写完整性、合格率，提升首页填写质量，为DRGs推进奠定基础。

3.2统计分析不合格病历情况，提升病历书写质量，提高病案内涵质量。

3.3保证病案完整性，消除丙级病案。

四、确认步骤：4.1首页填写审核：4.1.1一般项目：项目是否完整，是否存在常识性、逻辑性错误（地址与邮编，联系人关系、病人来源等），新生儿科及产科需注意新生儿体重。

4.1.2诊疗信息与过程信息：4.1.2.1主要诊断是否恰当，其他诊断是否完整，入院病情及出院情况是否填写与准确性。

4.1.2.2手术操作各个项目是否完整，正确，主要操作选择是否恰当。

4.1.2.3门急诊诊断、入出院时间、确诊日期，入院途径、入院情况是否正确，转科信息是否完整，离院方式是否正确，再入院计划、颅脑损伤昏迷时间是否填写。

4.1.2.4损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码、药物过敏史、死亡患者尸检、血型及输血反应是否填写。

4.1.2.4符合情况、抢救情况，危重情况是否准确填写。

4.2病历书写质量审核：4.2.1入院记录：4.2.1.1一般项目：各项是否齐全，正确，书写时间是否在入院24H内。

4.2.1.2主诉：是否由症状和持续时间组成，简练直白，特殊情况才能为疾病名称。

4.2.1.3现病史：症状及时间与主诉准确呼应，包含诱因、症状、鉴别意义的阴性症状，加重缓解因素，诊疗情况，起病或受伤后的精神食欲睡眠大小便等一般情况，各项内容应有所交代，且合乎逻辑，简单明了。

4.2.1.4既往史：各系统健康状况回顾，既往病史、手术史，传染病史要记录发布时间、地点，治疗方式及预后情况，目前治疗及恢复情况，外伤史包含伤时、伤情及预后，输血史包含时间，原因，血型、输血种类、血量，过敏史包含过敏食物及药物名称，预防接种史记录时间疫苗及感染情况等。

4.2.1.5个人史、月经生育史、家族史：应记录出生地、居留地，生活习惯，烟酒药物嗜好，职业及工作环境情况，毒物粉尘、放射性物质接触情况，冶游情况，婚姻情况，结婚年龄，配偶及子女情况，女性记录月经初潮、天数，末次月经日期（闭经年龄），月经量及痛经生育情况。

父母兄弟姐妹健康状况，加重遗传病或遗传倾向情况，婚姻情况应与首页及一般项目保持一致。

4.2.1.6体格检查：生命体征记录完整准确，各系统间检查记录完整，重要体征无遗漏，阳性体征注意部位、范围、性质，肿瘤病人注意浅表淋巴结情况，房颤注意心率脉率情况，风心病先心病注意心脏杂音情况，既往手术注意切口疤痕情况，专科检查的应注明“见专科情况”。

4.2.1.7专科情况：应重点突出，各阳性阴性体征准确真实，外伤情况的记录清楚部位，形状、长度深度，出血情况等。

4.2.1.8辅助检查：分类按检查时间顺序记录与本次疾病相关的主要检查及其结果。

外院结果应写明该机构名称及检查号。

4.2.1.9初步诊断及修正补充诊断：主次分明，排序恰当，诊断用词准确规范，待查症状应列出可能性较大的诊断。

4.2.1.10签名：字迹清楚，清晰可辨。

4.2.1.11病史确认：体格检查前的主观部分，经患方确认无法并签名确认，签名及日期清晰可辨。

4.2.2病程记录：4.2.2.1：首次病程记录：书写时间是否入院后8H内，一般信息准确性，病史特点按照年龄、性别病程特点，主要症状，体格检查需包含生命体征及重要阳性阴性体征，已经完成且具有辅助意义的辅助检查记录准确具体；拟诊诊断及鉴别诊断：所有诊断主次恰当，依据充分、对未明确诊断列出不少于3个鉴别诊断，诊疗计划：与诊断有针对性，有具体检验、治疗、手术的具体意见，与医嘱相对应。

4.2.2.2：查房记录：首次查房，是否入院后48H内书写，内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划，以及对疾病的前沿诊疗进展分析等。

日常查房：至少每周一次，间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

4.2.2.3：疑难讨论记录：书写日期、讨论日期符合逻辑，参加人员包含医护及相关专业人员，主持人为科主任或副高以上职称，讨论内容包含：病史汇报、讨论意见（诊断、诊疗方案，特殊情况应对及处置建议、方案，需要报告请示的有关事项等）及主持人总结意见。

对另页书写讨论记录的，病程记录可以简要记录讨论结论性意见。

4.2.2.4：交接及转科记录：书写时间合理，内容包含：入院日期、交转日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交转后注意事项或诊疗计划、医师签名等。

交接避免复制粘贴，应各有侧重。

可替代阶段小结。

4.2.2.5：阶段小结：自入院（上一小结、接班、转入）后30天左右完成，内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等，避免与上一次复制导致的内容雷同。

4.2.2.6：抢救记录：不超过抢救结束后6H完成。

内容包括病情变化情况、抢救时间及具体措施措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

抢救时间应当具体到分钟。

4.2.2.7：有创诊疗操作记录：在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，向患者说明术后注意事项，操作医师签名等。

4.2.2.8：术前讨论记录：手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

4.2.2.9：术前小结在手术前完成。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

4.2.2.10：麻醉相关记录：术前访视为麻醉医师术前完成，内容包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

麻醉记录在病人离开手术室前完成，内容包括一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、手术参与者信息、麻醉医师签名等。

术后访视记录由麻醉医师对麻醉术后患者恢复情况的记录。

内容包括患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

4.2.2.11：手术记录：术后24小时内由主刀完成，特殊情况下由第一助手书写，内容包含：手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、增加修改术式的告知及执行，相关信息与麻醉记录、手术审批文书的符合情况等。

4.2.2.12：手术相关其他记录：安全核查：三方三次，符合麻醉、切皮及离室时间及流程，核对内容完整，项目齐全；手术清点记录：巡回护士在手术结束后即时完成。

内容包括手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等；风险评估：术前完成切口、病情、麻醉风险、术后预后回复评估，签名完整及时。

4.2.2.13：术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

4.2.2.14：出院（死亡）记录：经治医师出院后24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、具有具体诊疗项目的检验检查情况以及诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱包含具体用药、康复、休养等嘱托、医师签名等。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，时间应当具体到分钟。

4.2.2.15：死亡讨论记录：患者死亡一周内完成尸检的可以适当延长，科主任或高级职称医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名（参加人至少包含主管医生、上级医师、参加抢救的医护人以及与其疾病相关专业的人员）、专业技术职务、具体讨论意见（入院情况、诊疗经过，死亡及抢救情况）及主持人小结意见及经验教训总结、记录者的签名等。

4.2.2.16：日常病程记录：病重至少2天一次，病危至少每天一次，内容包含主要症状转变情况，精神食欲睡眠大小便等一般情况，辅助检查及结果分析，体格检查情况，诊断的补充及变更，医患沟通情况，下一步治疗计划，重要诊疗处置的调整及理由依据、诊疗计划落实完成情况及分析，诊疗计划未执行分析说明等。

4.2.2.17：会诊记录：申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

应在病程中记录会诊意见执行情况。

4.3：医患沟通记录：项目齐全，内容具体，医患双方签字及手印、日期完整规范，同类文书按时间先后顺序排序归档。

4.3.1：手术同意书：经治医师告知拟施手术的相关情况，包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，并由患者签署是否同意手术，患者或委托人签署意见并签名、经治医师和术者签名等，术中临时变更的告知也应医患双方签名。

4.3.2：麻醉同意书：麻醉医师告知拟施麻醉的相关情况，包括术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，并由患者或委托人签署是否同意麻醉签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

4.3.3：输血治疗知情同意书：医师告知输血的相关情况，包括患者诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，患者或委托人签署是否同意输血，签署意见并签名、医师签名并填写日期。

4.3.4：特殊检查、特殊治疗同意书：经治医师在实施特殊检查、特殊治疗前，告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等，并由患者或委托人签署是否同意检查、治疗的医学文书。