编号：项1.1
居民健康档案管理核查表
1.每个机构随机抽查10份（站/卫生室5份）年度建立的居民健康档案（原则上不抽取0-6
儿童健康管理档案）,核查其真实性和规范性；
2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

问卷序号回答
1 基础资料
1.1 档案编号—
1.2 姓名—
1.3 性别①男②女—
1.4 联系方式：
1.5 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）
1.6 联系结果：
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.3）③未联系上（失访，跳转到3.3）④未联系上，电话错号/不存在（失访，跳转到3.3）
2 居民健康档案真实性
2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他
2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
①体检过②没有体检③记不清（失访，跳转到3.3）
2.3 体检过：个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到
3.4）
①出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血压⑥体重
没有体检：个人基本信息与健康档案记录不符的内容（可多选，其中2项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）
①出生日期②文化程度③既往史
3 核查结果
3.1 与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况
3.2 与健康档案记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则判断不真实）①未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录
3.3 访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.4 真实性核查①真实②不真实
4 居民健康档案规范性核查
4.1 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在
2项及以上为不合格）
①性别②出生日期③联系电话④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型
⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况
4.2 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项
及以上为不合格）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心、肺）
⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价
⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）
4.3 是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：考核时间：年月日。