山西师范大学本（专）科学生学籍异动审批表
归档号： 姓 学 名 号 性别 年级 所在专业 异动后专业 身份证号 入学时间 班 号 年 月
所在学院 异动后学院 异动类型 备 注
异动后班号
○休学 ○退学 ○参军 ○复学 ○留级 ○试读 ○其它
学籍 异动 理由
学生（签名）
（此栏因病学籍异动填写）
年
月
日
校 医 院 审核意见 院长（签名） （公章） 年 月 日
学生所在学 院审核意见 院长（处长（签字） （公章）
（此栏退学填写）
年
月
日
校 领 导 审批意见 主管校长（签字） 年 月 日
说明： 1、该表空白可复印，也可到各学院教学办公室领取或在教务网站下载。 2、本表一式三份，教务处、学生所在学院、学生本人各一份。