邮编
076450
学籍异动理由：工作需要转学其它专业。
申请人签名：
2016年9月2日
分
校
意
见
(公章)
年月日
省
校Hale Waihona Puke 意见(公章)
年月日
备注：(1)申请人为专科层次的学生，不需填写“专科所修专业”一栏；
(2)此表一式二份，分别留存分校和省校
中央广播电视大学
学生学籍异动申请表
姓名
龚丽琴
性别
女
学号
1613001216280
入学时间
2016年3月
年级
16春
类别
开放本科
层次
专升本
学籍异动类型
退学
原修专业
护理学
转修专业
护理本
原班号
161301312012002
现班号
161301312012002
专科所修专业
护理学
通讯地址
张北济民医药
身份证号
132521198004270021