主动脉粥样硬化（表面的纤维帽）
动脉粥样硬化，泡沫细胞
死亡机制
心室纤颤，心电衰竭 冠状动脉痉挛 粥样斑块破裂出血 冠状动脉血栓形成 心肌梗死 心包填塞
心肌梗死，瘢痕形成100倍
乳头肌断裂
冠状病法医学鉴定
死前的症状与体征； 结合案情与现场情况，排除机损、机窒、电
击、中毒等； 尸检粥样硬化病变应在二级上以，或伴有出
尸解所见：胸部及体表其他部位未见损伤。心 重525g，左心室肥大，左、右心室扩张。
膈面房室沟以下、后室间沟两侧可见 9.7cm×6cm的透壁性出血梗死区，乳头肌未见断 裂。距室间隔膜部下4cm的室间隔近心尖处见一梗 死后穿孔。此外，在房室沟下方0.5cm处的右心室 后壁梗死区内有2个小囊腔，其直径分别为1.2cm 和0.8cm。
诊断标准4阴4阳
阴（1）无冠状动脉病变功畸形（冠状动脉正常） （2）无瓣膜病变或畸形（瓣膜正常） （3）无高血压 （4）无心内外分流（先天畸形）
阳 （1）心肌肥厚，心腔扩张 （2）心内膜增厚，纤维化 （3）心腔内有附壁血栓形成 （4）心肌变性坏死，纤维瘢痕形成 有4阴，同时因：体力活动上升，精神紧张，睡眠
5．症状（1）阿—斯综合征（无症状）
神经痛
（2）心绞痛—误诊，胃炎，结石，肋间
病理变化
冠状动脉粥样硬化，一般无血栓或心肌梗死 左前降>右冠动脉>左旋、左主干，均多在近段 分级：Ⅰ级<25%，
Ⅱ级25-50%， Ⅲ级50-75%， Ⅳ级>75%
主A粥样硬化40倍
6.1.3 猝死的法医学鉴定
（一）案情调查：病史，症状 （二）现场勘验：医院、独居、旅游、争斗等 （三）法医解剖及辅助检查：
1．在前面调查基础上，选择尸检方式及观察重 点（如气胸试验）
2．仔细：因是一种排除性诊断，注意细微损伤 3．收集毒化检材（根据症状，指导收集）
猝死的死因分析
病死 无明显病变猝死，排除性诊断（综合征） 有毒物，有病变
猝死的特点
意外性：貌似健康的人； 突然性：一般为24小时内；
有一定的诱因 本质是自然疾病死亡
猝死发生的原因
内因：器质性病变、功能性障碍
外因：诱因
猝死引起的法医学问题
怀疑为自杀死； 怀疑为他杀死； 怀疑为意外死； 怀疑为医疗事故； 暴力杀人后伪造自然疾病死亡或猝死；
猝死尸体一般征象
1、尸斑早而显著，暗紫红色。 2、窒息征象。 3、心肌纤维断裂，末梢动脉收缩状。
6.1.2 猝死法医学鉴定的意义
1．揭露犯罪： 投毒——猝死 机窒——猝死 2．保护无辜：
尤其是医院中死亡者 3．分析损伤与疾病的关系：
分析有关恶性事故的原因。司机、驾驶员的健康 4．提供医学资料：
普通病理病例不足， 法医中罕见情况多，如川畸病，提 供诊疗经验，冠心病死因。
鉴定结论：
在患重症冠心病合并高血压性心脏病的基 础上，因右主支并发斑块内出血及新近血栓形 成、发生急性下壁心肌梗死并发室间隔穿孔而 死于急性心力衰竭。
6.2.2 原发性心肌病
定义：原因未明而非继发于全身或其他器官系统疾 病的原发于心肌自身的心肌损伤；
分型 （1）肥厚型。 （2）扩张型（充血型） （3）限制型 （4）致心律失常型 （5）未分类型
脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颅 内肿瘤、癫痫等。 呼吸系统
肺炎、支哮、肺结核
消化系统
急性出血坏死性胰腺炎、急性肠梗阻、急 性肝坏死
其它
羊水栓塞、SMDS（青壮年猝死综合征）、 SIDS（婴幼儿猝死综合征）
6.2.1 冠心病
1．发生率：与国外比较，与过去比较，年龄趋 小
2． 2/3以猝死形式死亡
冠状动脉粥样硬化：左主干病变1级，左前降支 4级伴有钙化，左旋支4级，右主支4级，在距右主 支开口2cm处有一长1.4cm的新鲜附壁血栓形成。
镜检：左心室后壁大片心肌坏死，其周围有明显 的出血带和中性白细胞及单核细胞浸润，邻近的心 肌细胞胞浆呈空泡状。右心室壁梗死区心肌及心外 膜下脂肪组织也发生大片坏死及重度出血，伴有中 性白细胞浸润。右心室后壁梗死区的囊腔内有附壁 血栓形成。右主干4级斑块致管腔完全闭塞。
第六章
猝死
6.1 概述
疾病
医学名词 各种致病因子作用 对立面是健康 结果为疾病死亡
自然疾病
法医学名词 不包括物理性、化学
性 对立面是物理性、化
学性暴力引起的疾病 结果为自然死亡或非
暴力死亡
6.1.1 猝死的概念
Sudden death 貌似健康，由于潜在自然 疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。
病理诊断： ①冠心病，左、右心室后壁心肌梗死并发室间隔穿孔：
左主干病变1级，左前降支、左旋支及右主支均为4级， 右主支并发斑块内出血及新鲜血栓形成；梗死区心肌 软化及囊腔形成； ②高血压性左心室肥大及扩张； ③主动脉粥样硬化症； ④脑动脉粥样硬化症，脑水肿； ⑤慢性肺淤血； ⑥慢性肝淤血(槟榔肝)； ⑺脾细小动脉硬化症。
（1）毒大——中毒死 （2）毒量小——猝死 有伤有病变： （1）致命伤——伤死 （有致命伤+病变） （2）伤轻微——间隔长——病死 （3）损伤主因——病辅因 （4）病主，伤促
6.2 引起猝死的常见疾病
心血管系统： 冠心病、高心病、心肌炎、心肌病、心
瓣膜病、主动脉瘤、肺动脉栓塞 等。 中枢神经系统
血、血栓形成； 注意损伤与疾病的关系
某男，56岁，工人。某年6月10日上午9时与 邻居发生纠纷，并被拳打胸部，即自觉心悸、心前 区疼痛，休息后症状缓解。6月24日凌晨1时30分左 右，突觉心前区疼痛，阵发性加剧，大汗，恶心， 含服三硝酸甘油片不能缓解。经心电图检查后以急 性下壁心肌梗死入院。过去有高血压病史4～5年， 近一年来偶发心悸。经对症治疗症状有所缓解。6月 29日早晨，患者在床边解大便约10分钟后，突感胸 骨后剧烈疼痛。体检：左4～5肋间出现全收缩期杂 音，向左下及胸骨右缘传导，伴震颤，杂音呈喷射 性；心率逐渐增快，血压呈进行性下降；伴大汗淋 漓，皮肤湿冷，尿少；心电图检查未见新的梗死区， 但S-T段上抬明显。疑急性乳头肌断裂、室间隔穿孔 并发休克，抢救无效于7月2日晚8时50分死亡。