第八章流行病学实验[教学要求]了解：实验研究方法的分类；样本大小的具体计算；研究对象具体的随机分组方法。

熟悉：流行病学实验的定义、原理、特征与用途；实验研究的应用条件；流行病学类实验研究的概念；研究应注意的问题；实验研究方法的主要优缺点。

掌握：研究设计的主要内容和实施步骤。

第一节概述流行病学实验：是流行病学重要的研究方法之一。

它又可以被称为实验流行病学、干预实验等。

一、基本原理流行病学实验是将研究人群（病人或正常人）随机分为试验组和对照组，研究者对试验组人群施加或除去某种干预措施后，随访观察一段时间并比较两组人群疾病或健康状态的改变，对比分析实验组与对照组之间效应上的差别，以判断其效果的一种实验方法。

没有干预措施，就不成为流行病学实验。

此外还必须具备以下三个特点1．它是前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪；2．研究对象是来自一个总体的抽样人群，并在分组时采取严格的随机分配原则；3．必须有平行的实验组和对照组，要求在开始实验时，两组在有关各方面必须相当近似或可比，这样实验结果的组间差别才能归之于干预处理的效应。

二、设计类型（一）根据研究对象及分组方法不同，流行病学实验分为三类：1.临床试验是以个人为单位进行实验分组的流行病学实验方法。

它并不仅限于在医院中进行的实验研究，常用于疫苗效果、药物疗效的评价，包括随机化临床试验(RCT)、对预防用生物制剂的效果评价、对个体进行的干预试验等。

2.现场试验也叫人群预防试验，是以尚未患病的人作为研究对象，接受处理或某种预防措施的基本单位与临床试验一样是个人，而不是人群。

为了提高现场试验的效率，通常在高危人群中进行研究。

3.社区试验是以不同居民区的人群为单位进行实验分组的流行病学实验方法。

用于评价预防、人群干预措施的效果。

其规模大于前者，随访时间也长。

（二）根据实验的目的和性质，流行病学实验分为两类：1.治疗性试验是评价治疗方法的实验研究。

用于评价各种药物的疗效和副作用的观察、不同手术治疗对病人术后生存率的影响等。

2.预防性试验对病因明确或基本清楚的疾病，在易感人群中采取预防措施，观察其效果，并进一步证实原有对病因的认识。

（三）应用条件应用实验的防治措施必须经过严格的安全考核后才可以进行流行病学实验。

必须尽量保证研究对象在实验组中不引起其他损害或加重原有疾病，并且因参加实验而受益；在对照组中不因实验而耽误治疗或严重危害身体健康。

实验应有符合条件的现场，有足够数量的研究对象合作。

有相应的组织和措施及时处理实验进行过程中可能发生的意外情况。

先进行预试验，以考核设计方案的可行性。

有足够的资金和人员保障。

第二节实验研究的实施一、确实验研究目的在设计中首先应确实验研究的目的，通常一次实验只解决一个问题，若目的不明确，想解决的问题很多，往往适得其反。

二、研究对象根据研究目的选择研究人群，即研究对象。

研究对象既包括实验组，也包括对照组，选择研究对象时应制订出严格的选入和排除的标准，避免某些外来因素的影响。

选择研究对象的主要原则有以下几点：1．选择对干预措施有效的人群2．选择预期发病率较高的人群3．选择干预对其无害的人群4．选择能将实验坚持到底的人群5．选择依从性好的人群三、对照的设立为了避免偏倚，在设置实验组和对照组时，要求除了实验组接受的干预措施外，两组在其他方面都必须是相似的。

设立对照的方式主要有以下几种：1．标准疗法对照（有效对照）是临床试验中最常用的一种对照方式，标准疗法对照是以常规或现行的最好疗法（药物或手术）作对照。

适用于已知有肯定疗效的治疗方法的疾病。

2．安慰剂对照安慰剂通常用乳糖、淀粉、生理盐水等成份制成，不加任何有效成份，但外形、颜色、大小、味道与试验药物或制剂极为相近。

在所研究的疾病尚无有效的防治药物或使用安慰剂后对研究对象的病情无影响时才使用。

3．自身对照即实验前后以同一人群作对比。

如评价某预防规划实施效果，在实验前需要规定一个足够的观察期限，然后将预防规划实施前后人群的疾病和健康状况进行对比。

4．交叉对照即在实验过程中将研究对象随机分为两组，在第一阶段，一组人群给予干预措施，另一组人群为对照组，干预措施结束后，两组对换试验，这样，每个研究对象均兼作实验组和对照组成员。

此外，尚有历史对照、空白对照等非均衡对照，由于这类对照缺乏可比性，除某种特殊情况外，一般不宜采用。

四、盲法的应用流行病学实验往往容易出现偏倚，这种偏倚可以来自研究对象和研究者本人，可产生于设计阶段，也可来自资料收集或分析阶段。

为避免偏倚可采用盲法根据盲法程度可分为以下三种：1．单盲只有研究者了解分组情况，研究对象不知道自己是试验组还是对照组。

这种盲法的优点是研究者可以更好地观察了解研究对象，在必须时可以及时恰当地处理研究对象可能发生的意外问题，使研究对象的安全得到保障；缺点是避免不了研究者方面带来的主观偏倚，易造成试验组和对照组的处理不均衡。

2．双盲研究对象和研究者都不了解试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验。

其优点是可以避免研究对象和研究者的主观因素所带来的偏倚，缺点是方法复杂，较难实行，且一旦出现意外，较难及时处理，因此，在实验设计阶段就应慎重考虑该方法是否可行。

3．三盲不但研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况，从而较好地避免了偏倚。

其优缺点基本上同双盲，从理论上讲该法更合理，但实际实施起来很困难。

与上述盲法相对应的是非盲法，又称开放试验，即研究对象和研究者均知道试验组和对照组的分组情况，试验公开进行。

这多适用于有客观观察指标的临床试验，第四节实验研究的优缺点一、主要优点1．研究者根据实验目的，预先制定实验设计，能够对选择的研究对象、干预因素和结果的分析判断进行标准化。

2．按照随机化的方法，将研究对象分为实验组和对照组，做到了各组具有相似的基本特征，提高了可比性，减少了偏倚。

3．实验为前瞻性研究，在整个试验过程中，通过随访将每个研究对象的反应和结局自始至终观察到底，实验组和对照组同步进行比较，最终能做出肯定性的结论。

二、存在缺点1．整个实验设计和实施条件要求高、控制严、难度较大，在实际工作中有时难以做到。

2．受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以致会不同程度的影响实验结果推论到总体。

3．研究人群数量较大，实验计划实施要求严格，随访时间长，因此依从性不易做得很好，影响实验效应的评价。

有时可涉及医德问题。

第九章疾病的预防策略与措施[教学要求]了解：疾病自然史与三级预防的关系。

熟悉：疾病预防策略与措施的概念，二者的关系；预防策略与措施的制订原则；确定某地区主要卫生问题的方法；初级卫生保健的概念；我国现阶段卫生工作的指导方针；疾病三级预防概念；健康促进的含义。

[重点难点]第一节疾病预防的策略与措施一、预防策略与措施的制订原则1、贯彻预防为主，从实际出发的原则2、以影响健康的主要问题为出发点3、以全球卫生战略为依据二、疾病的分级预防疾病的分级预防是根据疾病的自然史进行的，疾病自然史是指不加任何措施（治疗、预防）疾病的自然发展过程。

任何疾病，不论其病因是否确定，都有其一定的病程阶段，大致分为：发病前期，发病期与发病后期。

作为预防工作者来说，在疾病的每一阶段，都可以作许多工作来阻止疾病的发生和严重恶化。

Leavell HR, Clark EG（1953年）根据疾病的自然过程提出疾病预防的五阶段，并分为三级。

⑴促进健康与⑵特殊保护属一级预防；⑶早发现，早诊断，早治疗属二级预防；⑷防止病残与⑸康复医疗属三级预防。

公共卫生最为关注的往往主要是一级预防。

但流行病学在二级预防中也起着重要作用，如治疗方法的评价，选择医疗事业实施的模式和筛查的评价等。

（一）一级预防一级预防又称病因预防，主要是针对病因或危险因素采取的措施，以达到降低疾病发病率的目的，它是控制和消灭疾病的根本措施。

选择卫生策略就是以此为出发点，确定卫生工作的战略和重点。

病因预防无论从保护人群健康、提高健康水平，还是从成本－效益来分析，都是最佳选择。

病因预防可从两方面进行：1、健康促进，以提高机体的非特异抵抗力及保护和改善环境；2、特殊保护，即提高特异性免疫力和保护高发人群等。

1. 健康促进健康促进并不是针对某种疾病的措施，而是使人们不断改善生活方式，逐步增强体质的过程。

健康促进的基本内容包括医疗服务、健康教育、社会参与、卫生立法、饮食指导、适当运动等几方面内容。

医疗服务活动是健康促进的必需手段，这一点更适合高危个体所需的特殊预防保健需求。

健康教育是健康促进的重要手段。

健康教育在提高社区对不良生活方式危害的认知，培养自觉采取有利于健康的生活方式过程中起重要作用。

2. 特殊保护特殊保护措施在预防及消除病因上起重要作用，是对病因明了的疾病采取的有针对性的、特殊的预防措施。

对于传染病，有一系列行之有效的对策，如一些传染病可采用预防接种，通过计划免疫来实现预防。

尽管对于一些非传染病病因的认识尚不完善、不充分，但对一些已知的危险因素采取特异预防有显著的收效3. 一级预防的两种策略：全人群策略和高危策略。

全人群策略是针对整个人口，旨在降低全人群的平均危险水平。

高危策略则是针对具有高发病危险的个体，采取有针对性的预防保健措施。

全人群策略的优点在于无须鉴别全人群中的高危人群，作用面广，可使为数众多的处于中低危险者也受益，从公共卫生角度，全人群策略对群体防病作用最大，但其主要缺点是个体受益较小。

（二）二级预防（secondary prevention）二级预防又称“三早”预防，即早发现，早诊断，早治疗，它是发病期所进行的防止或减缓疾病发展的主要措施，针对于发病症状不明显的慢性疾病。

慢性病发生发展时期较长。

二级预防的核心是早期诊断。

早期诊断的基础在于早期发现，早期诊断导致早期治疗，可以改善预后。

做好二级预防需要⑴向群众宣传防治知识和有病早治的好处；⑵提高医务人员的业务水平；⑶开发适宜筛检的检测技术。

（三）三级预防三级预防又称临床预防，是在疾病的临床期（又称发病期）为了减少疾病的危害而采取的措施。

三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。

三级预防是对已患病者进行的措施，包括对症治疗、防止病残和康复医疗。