贫血的分类和实验室诊断
【中图分类号】r446.11 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783(2012)09-0108-01
单位体积血液里的红细胞数(rbc)血红蛋白(hh)浓度和红细胞
比容(hct)低于正常称为贫血，贫血是由许多不同原因或不同疾病所引起的临床症状，因此贫血的分类应考虑贫血的原因、发病机制以及细胞形态学的特征。
贫血分为轻度贫血、中度贫血和重度贫血。
贫血的原因比较复杂，如何做出正确的诊断，实验室检查至关重要。
贫血的实验室检查主要包括形态学检查(红细胞的形态学检查特别要借助红细胞三个平均值的参数)、网织红细胞计数、直方图观察以及相应的生化检查，必要情况下还要进行骨髓细胞学检查。
贫血的分类有多种方法，临床上常将几种分类法相互渗证。
对其进行正确的分类和诊断，有助于提高贫血治疗的针对性和有效性。
1 贫血的分类
1.1 根据血红蛋白浓度分类：血红蛋白低于30g／l为极重度贫血，血红蛋白低于30g／l～60g／l为重度贫血，血红蛋白低于60／l～90g／l为中度贫血，血红蛋白90g／l至标准低限值为轻度贫血。
1.2 根据贫血发生的进程分类：急性贫血，病程少于半年；慢性贫血，病程多在半年以上。
1.3 根据红细胞数量分类：相对性贫血，以红细胞数量正常为特征，血浆量过多所致，通常不认为是血液病；绝对性贫血，由红
细胞数量减少所引起的。
1.4 根据红细胞形态分类:主要根据患者的平均红细胞体积(mcv参考值：82fl。
95f1)及平均红细胞血红蛋白浓度(mchc参考值：320g/l～360g/l)将贫血分为四类。
1.4.1 正常红细胞贫血平均红细胞体积(mcv)正常，血红蛋白、红细胞平衡下降。
主要见于急性失血性贫血，再生障碍性贫血，溶血性贫血及骨髓病性贫血。
1.4.2 大细胞性贫血平均红细胞体积(mcv)大于100fl。
主要见于叶酸和维生素b，：缺乏引起的巨幼细胞性贫血及正常幼红细胞大细胞贫血。
1.4.3 单纯小细胞性贫血平均红细胞体积(mcv)小于80fl，此类贫血多为正常色素性贫血。
主要见于慢性感染，慢性肝、肾脏疾病。
1.4.4 小细胞低色素性贫血平均红细胞体积(mcv)小于80fl，平均红细胞血红蛋白浓度(mchc)小于30％。
主要见于缺铁性贫血，铁粒幼红细胞性贫血，海洋性贫血及异常血红蛋白病。
1.5 根据骨髓红系增生程度分类：增生性贫血：主要见于缺铁性贫血，巨幼红细胞性贫血，急、慢性失血性贫血，溶血性贫血及某些继发性贫血等；增生不良性贫血：主要见于再生障碍性贫血及其他原、继发性骨髓造血功能衰竭性疾病所引起的贫血。
1.6 根据病理机制分类
1.6.1 红细胞丢失过多急性失血后贫血：常见于外科手术，妇产科疾病，内科消化道、血液病引起的各种大出血等；慢性失血性
贫血：常见于慢性持续性消化道出血，痔疮出血，钩虫病，妇女月经过多等疾病。
1.6.2 红细胞生成减少造血原料不足：常见于缺铁性贫血，巨幼红细胞性贫血，维生素b6缺乏所引起的铁粒幼红细胞贫血以及其他微量元素(铁、锌、钴、铜等)缺乏引起的贫血；骨髓造血功能衰竭：常见于原、继发性骨髓衰竭症(例：再生障碍性贫血、骨髓纤维化)。
1.6.3 红细胞破坏过多有两种因素：红细胞内在因素：红细胞膜的异常，常见于遗传性球形红细胞增多症，椭圆形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
红细胞酶缺陷，常见于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(g-6-pd)缺乏，丙酮酸激酶(pkd)缺乏，嘧啶5-核苷酸酶缺乏等。
血红蛋白异常，常见于遗传性红细胞生成性卟啉病，红细胞生成性原卟啉病等。
红细胞外在因素：免疫性破坏，常见于免疫性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿免疫性溶血性贫血、血型不合、输血、药物诱发等。
机械性损伤：常见于机械性溶血性贫血，如创伤性心源性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿症等。
2 实验室检查
在红细胞形态学分类时，还应结合红细胞直方图分析，正常的红细胞直方图其峰值所对应的是红细胞平均容积(mcv)，其底线宽度基本代表rdw，基本上呈现一个正态曲线，从直方图形态变化上可得到不同贫血的诊断。
例如，缺铁性贫血为小细胞性贫血，直方
图曲线左移；而叶酸和维生素b12缺乏，为营养不良性大细胞性贫血，直方图曲线右移，另外直方图曲线还可帮助临床医生观察贫血的治疗效果。
例如缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血在治疗前红细胞中可能存在小红细胞与正红细胞和大红细胞与正红细胞两个群体，因此在直方图上可能有两个峰值，随着治疗红细胞形态逐渐趋于一致，直方图逐渐变成一个峰。
网织红细胞计数，根据外周血网织红细胞的数量可以判断骨髓的造血情况，如缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血，网织红细胞数增高或明显增高，而再生障碍性贫血
网织红细胞减少。
同时网织红细胞计数还可作为临床医生判断贫血的治疗效果，贫血经正确治疗1～2周时，红细胞和血红蛋白开始上升，时间较为缓慢，而网织红细胞3～5天内即可升高，网织红细胞还可作为骨髓移植成功与否的生化检查、缺铁性贫血可检查铁代谢的指标，如血清铁、血清总铁结合力、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等，巨幼红细胞性贫血生化检查主要是测定叶酸、维生素b12的水平，溶血性贫血主要是测定间接胆红素的浓度。
溶血性贫血的检查：溶血性贫血是一大类贫血，原因很多，常用的特异性试验，有抗人球蛋白试验，主要用于自身免疫性抗体的检查，酸溶血试验主要用于阵发性睡眠性血红蛋尿的检查，红细胞脆性试验主要用于遗传性球形红细胞增多症的检查，血红蛋白电泳主要用于血红蛋白病的诊断，高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体生成试验可用于6-磷酸葡萄糖脱氢酶(g-6-pd)缺乏症的检查。
骨髓检查：骨髓检查必须掌握临床适应证，骨髓检查是诊断贫血和血液病的重要手段，经上述检查贫血仍不能确诊者需要进行骨髓检查，对有些贫血如巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血等，则必须进行骨髓细胞学检查才能确诊。
而缺铁性贫血和溶血性贫血可不必进行骨髓检查。
参考文献
[1] 谭齐贤,张树平,等.贫血的分类和诊断中的应用[j].临床血液学和血液学检验.2003,6:120。