各种情况的脑脊液改变
情况
压力 外观 (Kpa)
潘氏试验 白细胞数 × 106/L
蛋白 糖 g/L mmol/L
其他
正常 0.69-1.96 清
化脓性 高 脑膜炎
混浊
结核性 脑膜炎
病毒性 脑炎、 脑膜炎 真菌性 脑膜炎
常升高 不太 阻塞时 清 低 正常或 多数 升高 清
高 不太清
-
0-5
0.2-0.4 2.2-4.4
（四） 脑积水
炎症渗出物阻碍脑脊液循环可导致交 通与非交通性脑积水。
脑脓肿CT表现
脑积水CT表现
硬膜下积脓CT表现
【辅助检查】
（一） 外周血象 （二） 脑脊液检查 （三） 其他检查
（一） 外周血象
白细胞总数明显升高，以中 性粒细胞为主，占80%以上；严 重感染时，白细胞反而减少。
（二） 脑脊液检查
多为流感嗜血杆菌或肺炎链 球菌脑膜炎，于发病数日前常有上 呼吸道炎症或胃肠道症状，近年抗 生素广泛应用，多呈亚急性起病。
（二） 症状和体征
• 3岁以上症状较典型，可出现高热、头痛、 呕吐、嗜睡、惊厥等。
• 3岁以下小儿，尤其是小婴儿症状可不典型， 常仅面色略苍白、眼球凝视、上翻或哭声 异常、前囟饱满紧张等。
减低 墨汁染色可见
淋巴为主 （常>2）
隐球菌,真菌
培养阳性
各种情况的脑脊液改变（续）
情况
压力 外观 (Kpa)
潘氏试验 白细胞数 × 106/L
蛋白 糖 g/L mmol/L
正常 0.69-1.96 清
-
0-5
0.2-0.4 2.2-4.4
脑脓肿、常升高 清或不 - -++ 正常-数百
脑肿瘤
太清
正常或稍高 正常
【并发症】
（一） 硬脑膜下积液 （二） 脑性低钠血症（抗利尿激素异常分
泌综合征） （三） 脑室管膜炎 （四） 脑积水 （五） 各种神经功能障碍 耳聋、失明、
继发性癫痫、智力发育障碍。
硬脑膜下积液
• 约30%化脓性脑膜炎病儿发生硬膜下积 液，但其中85-90%可无症状。其特点是： （1）化脑在治疗过程中体温不退、或热 退数日后复升；（2）病程中出现进行性 前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、 惊厥、意识障碍等。必要时做CT检查， 确诊后可经前囟做硬脑膜下穿刺放液。
切除脓肿
【预防】
（一）抗生素类药物预防 可服用利福平或磺胺类药物
（二）被动免疫预防 国内有脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗， 可在流行地区接种。
第五节 病毒性脑炎
• 【 概 述 】 病 毒 性 脑 炎 （ viral encephalitis）是儿科临床上比较常见 的由多种病毒引起颅内急性炎症。病 程轻重不等，轻者可自行缓解，危重 者呈急进性过程，可导致死亡及后遗 症。
meningitis
侵入途径
【入侵途径】
血行பைடு நூலகம்散（如上呼吸道感染等）
邻近组织感染扩散（如鼻窦炎、 中耳炎等）
与颅腔存在直接通道（颅骨骨折 脑脊膜膨出）
【临床表现】
（一） 发病情况 1． 骤起发病
迅速呈现进行性休克、皮肤出 血点或淤斑、意识障碍和DIC征候， 多系脑膜炎双球菌感染所致。
2． 亚急性起病
【治疗】
• (一) 抗生素治疗 • (二) 对症及支持治疗
抗生素治疗
1． 用药原则； 及早静脉注射抗生素治疗，脑脊液 培养阳性时，应做药物敏感试验， 选用抗生素。
2．病原菌未明确的初始治疗 经验性用药。多用头孢三嗪（罗氏 芬），或大剂量青霉素和氨苄青霉 素（耐酶）
3.病原菌明确后的治疗
参照细菌药敏试验，选用抗生 素
单纯性疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ 水痘-带状疱疹病毒 巨细胞包涵体病毒 EB病毒 微小病毒 流感病毒，腺病毒 呼吸道合胞病毒，副流感病毒
虫媒病毒
流行性乙型脑炎病毒等
• （4）限局性神经系统体征：部分患儿 出现颅神经受累或肢体瘫痪症状
• （5）无并发症的患儿多无视神经乳头 水肿，若有则提示已有颅内脓肿，硬 膜下积脓或静脉窦栓塞等发生
新生儿脑膜炎特殊表现
新生儿起病时的表现与败血症相 似，足月儿可有发热或体温波动，早 产儿体温不升；呼吸暂停、心率慢、 青紫、呕吐，逐渐呈现休克征象；神 经系统表现嗜睡、前囟饱满或凸起， 呈局限性隐匿性惊厥、颈抵抗。
【病因】
各种病毒，最多为肠道病毒引起 （包括柯萨奇病毒、埃可病毒等）， 余为虫媒病毒（如流行性乙型脑炎病 毒）、常见传染病病毒、腮腺炎病毒、 单纯疱疹病毒等。临床上多数不能明 确是何种病毒感染。（见表）
病毒性脑炎的病因
只在人与人之间传播的病毒
流行性腮腺炎（病情较轻）、麻疹（可发生严重后遗症） 肠道病毒、风疹 疱疹病毒 包括：
经验之谈
• 惊厥后伴有意识障碍提示CNS感染 • 反复发作的无热惊厥以癫痫居多特别是3岁
以上儿童 • 3岁以下无热惊厥多考虑低血钙、低血糖
病例1
• 患儿7个月，发热、咳嗽5天，近2天呕 吐，3次/日，惊厥2次，曾注青霉素5天，已 种卡介苗。体检：嗜睡、轻喘、两肺少量 小水泡音，前囟饱满，颈略抵抗，巴氏征 阳性，胸部X线示两肺少量片状阴影。血象： 白细胞15G/L，脑脊液外观微混，细胞数为 1000,中性80%，蛋白200mg/dl,涂片找细菌 阴性。
• 2． 皮肤淤斑涂片：是诊断脑膜炎 双球菌脑膜炎病因诊断的方法之一。
• 3． 头颅CT检查：可协助诊断并发 症等。
【诊断】
• 早期正确的诊断及治疗是决定预后 的关键。因此对于有发热并伴有一 些神经系统异常症状体征的患儿应 及时进行脑脊液检查以明确诊断。 一些不典型改变（如疾病早期、不 规律用抗生素）。
• 3～4月前Kernig，2岁以下Babinski
神经系统辅助检查
• CSF检查：
– 神经系统常规的检查；
• 脑电图：
– 反映脑电生理和病理的变化，
• CT和MRI：
– 神经系统检查MRI 比 CT好
小儿神经系统常见疾病
• 颅内感染
– 化脓性脑膜脑炎 – 病毒性脑膜脑炎 – 结核性脑膜炎 – 乙型脑炎 – 脑脓肿
External appearance of the brain with clouding of the
leptomeninges particularly in the areas of the sulci and cerebral veins. These findings are typical of a purulent
（二） 机体的免疫与解剖缺陷
年龄幼小、先天性免疫球蛋白、 补体和备解素系统缺陷、脾功能异 常、长期使用肾上腺皮质激素等均 可导致机体免疫力低下；先天性或 获得性神经和解剖异常如皮肤窦道 或脑脊膜膨出等。
【病理】
• 全部脑组织表面及脑底、脑沟、脑裂、 基底池和脊髓表面均有不同程度的脑 膜炎性渗出物覆盖。软脑膜及蛛网膜 均普遍受累，可见到硬膜下积液及脑 室膜炎症。脑膜的广泛炎症病变往往 累及邻近脑实质，使神经细胞死亡。
4.疗程：大多数3-4周，脑膜炎双 球菌7天，肠道杆菌化脑则最少 须3周，抗生素应静脉给药
5. 停药标准
• 临床表现：热退平稳，异常神经体 征消失
• 脑脊液检查：细胞数正常，蛋白定 量<500-600mg/L，糖定量正常
• 结合病原菌种类、细菌对药物的敏 感性、开始治疗的早晚、机体免疫 状况等因素考虑。
神经肌肉系统疾病
神经系统解剖生理特点
• 重量轻于成人，但细胞数目与成人相同 • 皮层的髓鞘化最晚，神经冲动易于泛化 • 脊髓下端比成人低：
– 新生儿期位于L3下缘 – 4岁时上移至L1
神经系统检查特点
• 头围 • 囟门和颅缝
– 缓冲作用 – 诊断作用 • 婴幼儿特有的反射： – 觅食、吸、握持、拥抱等反射； – 病理反射生理化
• 6.鞘内注射用药：倾向少用，在 疗效不显著的严重化脑、不常见 的或耐药菌株脑膜炎及有颅底粘 连使继之产生阻塞性脑积水趋向 者，可考虑行鞘注抗生素及激素。
(二) 对症及支持治疗
• 1． 观察病情，保证水电平衡 包括各项生命体征、意识、瞳孔等
• 2． 处理高热、惊厥及休克 • 3． 处理颅高压，预防脑疝 • 4． 除脑膜炎双球菌脑膜炎外，可同
• 惊厥
– 包括高热惊厥和癫痫这一类疾病
神经系统疾病常见的症状和体征
• 精神状态和意识障碍 • 惊厥 • 颅内压增高 • 脑膜刺激征 • 其他颅神经受累和肢体瘫痪
意识障碍
• 分度：
– 嗜睡 – 意识模糊 – 昏睡 – 昏迷
脑膜刺激征
• 颈强直 • Kernig 征阳性 • Brudzinski征阳性
时使用地塞米松
5． 并发症的治疗
（1） 硬膜下积液 少量液体不必穿刺，多量液体应反 复穿刺放液，积脓时还应注入相应 抗生素，必要时进行外科处理
（2） 脑室管膜炎 可作侧脑室控制性引流，减轻脑室 内压，并注入抗生素
并发症的治疗2
（3） 脑性低钠血症 适当限制液体入量，逐渐补充钠盐纠 正
（4） 脑积水：考虑脑脊液分流术 （5） 脑脓肿：必要时可考虑外科引流
(二) 结核性脑膜炎
多数起病较缓慢，常有结核接 触史和肺部等处结核灶。脑脊液外 观呈毛玻璃状，细胞数多<500个， 以淋巴细胞为主，糖含量减少，蛋 白增高，抗酸染色可找到结核菌
(三) 隐球菌性脑膜炎
临床和脑脊液改变与结核性脑 膜炎相似，但病情进展可能更缓慢， 头痛等颅高压表现更持续和严重。 诊断有赖于脑脊液墨汁染色和培养 找到致病真菌。
脑性低钠血症（抗利尿激素异常 分泌综合征）
炎症累及下丘脑和垂体后叶
抗利尿激素分泌不当
低钠血症
脑水肿
惊厥、意识障碍