慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure （CRF ）
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慢性肾衰竭（CRF）的定义
慢性肾衰竭（chronic renal failure ，CRF ）是 各种慢性肾脏病（chronic kidney disease ， CKD ）持续进展至后期的共同结局。代谢 产物潴留、水、电解质、及酸碱平衡失调 和各系统症状为表现的一种临床综合征。 它是指CKD 患者中肾小球滤过率 （glomerular filtration rate GFR ）下降至失代 偿的那部分群体，主要指CKD3 期以上。
? 肾小管高代谢 肾小管高代谢，氧消耗增多，氧自由基产生增多等造成小管间
质损伤，间质纤维化。
? 肾组织上皮细胞表型转化
? 细胞因子和生长因子促纤维化作用 ? 肾脏固有细胞凋亡增多
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尿毒症症状的发病机制
（pathophysiology ）
? 肾脏排泄功能下降，水、电解质、酸碱平衡失调，导致水钠
潴留、高血压、代谢性酸中毒、心衰等。 ? 尿毒症毒素 （urimic toxins ）的毒性作用 ? 小分子毒素（分子量＜500Da）：钾、磷、H+、尿素、胍、
? 蛋白质代谢紊乱：氮质代谢产物潴留，低蛋 白血症。
? 糖代谢异常：糖耐量减低。 ? 脂代谢异常：高脂血症 ? 维生素代谢紊乱：维生素B6、叶酸缺乏等
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临床表现 （Clinical Manifestations）
心血管系统表现
? 高血压 （Hypertension ）、左室肥厚 ? 心力衰竭 ? 尿毒症性心肌病 ? 心包积液 ? 血管钙化和动脉粥样硬化
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临床表现 （Clinical Manifestations）
呼吸系统表现
? 酸中毒深大呼吸 ? 肺水肿（心衰所致肺水肿和尿毒症性肺水肿） ? 胸腔积液
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临床表现 （Clinical Manifestatiห้องสมุดไป่ตู้ns）
消化系统表现
? 食欲减退、恶心、呕吐 ? 口腔尿素味 ? 胃粘膜糜烂 ? 消化性溃疡 ? 消化道出血 是慢性肾衰竭最早的临床表现
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慢性肾脏病的分期K/DOQI
分期 临床情况
GFR （ml/min/1.73m2 ） 防治目标-措施
1 肾损害，GFR 正常或升高 2 肾损害，GFR 轻度下降
≥90 60~89
3a 肾损害，GFR 轻-中度下降 45~59 3b 肾损害，GFR 中-重度下降 30-44
病因诊治 ，缓解症 状；延缓CKD 的进展 评估、延缓CKD 的进展， 降 低心血管疾病（CVD） 风险 延缓CKD 的进展 评估和治疗并发症
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临床表现 （Clinical Manifestations）
血液系统表现
? 贫血（EPO 产生减少、缺铁、胃肠道慢性失 血、红细胞寿命缩短、继发性甲旁亢、营养 不良、炎症状态）
? 出血倾向（血小板功能不良、凝血因子活性 减低）
? 血栓形成倾向，抗凝血酶Ⅲ活性下降
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临床表现
（Clinical Manifestations ）
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慢性肾脏病（CKD ）的定义
各种原因引起的慢性肾脏结构或功能障碍， 病史≥3个月。包括出现肾损伤标志（血尿、 蛋白尿、肾小管相关病变、组织学检查异 常及影像学检查异常）或有肾移植病史， 伴或不伴肾小球滤过率（GFR ）下降。或 不明原因的GFR 下降≤60ml/min.1.73m 2 ≥3 个月。
4 GFR 严重下降 5 终末期肾脏病（ESRD ）
15~29
综合治疗，肾脏替代治疗做
准备
＜15或透析 适时肾脏替代治疗
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慢性肾脏病的发病率
?2011年美国流行病学调查数据显示：慢 性肾脏病成人发病率15.1% ，ESRD 患病 率为1738/百万人口。
? 2012年的数据表明，我国慢性肾脏病发 病率为10.8% 。
肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等） ? 肾血管疾病 ? 遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）
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慢性肾脏病进展的危险因素
? 渐进性进展的危险因素
? 高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、高血压肾小动脉硬化。 ? 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素蓄积等。
? 急性加重、恶化的危险因素
? 累及肾脏的疾病复发或加重
? CKD 1-3 期可无任何症状，或非特异性症状 如乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度 不适。
? CKD3b 期上述症状趋于明显。
? CKD5 期以上可出现急性左心衰、严重高钾血 症、消化道出血、中枢神经系统障碍等危及 生命症状。
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临床表现 （Clinical Manifestations）
? 有效循环血量的不足 ? 肾脏局部血供急剧减少 ? 严重高血压未控制 ? 肾毒性药物 ? 泌尿系统梗阻、心衰、严重感染等
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慢性肾衰竭发病机制 （pathophysiology ）
? 肾小球高灌注、高滤过（high filtration ）
? 残存肾单位代偿性增大，单个肾单位GFR （SNGFR ）↑，高灌 注、高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增多，损伤内皮细 胞，炎症细胞浸润，导致肾小球硬化不断发展，肾单位进行性 丧失。
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慢性肾脏病（CKD）发病率
发病率
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
3期 30～59
2期 60～89
1期 ≥90
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慢性肾脏病（CKD）的病因
? 原发性肾小球疾病 ? 糖尿病肾病 ? 高血压肾小动脉硬化 ? 肾小管间质性疾病（ 慢性间质性肾炎、慢性
水、电解质代谢紊乱、酸碱失衡
? 水钠潴留，稀释性低钠血症，水肿，胸腹腔 积液，高血压、严重时心衰，脑水肿。
? 高钾血症
? 钙磷代谢紊乱，低钙、高磷血症，继发性甲 旁亢，肾性骨病。
? 高镁血症
? 代谢性酸中毒
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临床表现 （Clinical Manifestations）
蛋白质、糖、脂类、维生素代谢紊乱
胺类等 ? 中分子物质毒素（分子量500-5000Da）如甲状旁腺激素PTH ? 大分子毒素：如β2微球蛋白 ? 肾脏内分泌障碍：EPO 产生减少导致肾性贫血。1,25-(OH)2-
D3产生减少，导致肾性骨病。
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临床表现 （Clinical Manifestations）
不同分期，可出现不同的临床表现。