（公章） 日 年 月 日
月
1、本表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查；
编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期: 单位: 姓名: 工种: 既往 病史 病 名 性别: 工龄: 肝炎 年龄: 单位地址: 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它 年 月 日 单位性质: 民族: 文化程度:
患病时间 心 脾 肝 肺
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
体征
ห้องสมุดไป่ตู้
皮肤 其它
医师签名
X 胸 或 部 片
线 透 胸 拍 片 检查项目 检查结果
医师签名： 检验师签名
大便 痢疾杆菌 实验室 培养 伤寒或副伤寒 检查化 验单附 谷丙转氨酶(ALT) 后 甲肝 HAV_Igm 戊肝 HEV_Igm 其 检查结论： 它 卫生监督机构意见：
主检医师签名： （公章） 年
注：