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脊髓横断面和结构
白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经， 内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。
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解剖和病理生理基础
脊髓血液供应
一支大的脊髓前动脉
两只小的脊髓后动脉 动脉来自椎动脉、根动脉和脊髓动脉 T4~T6区域血管很少或不连续——缺血危险区
脊髓损伤分为完全性脊髓损伤、不完全性损伤和马 尾损伤。其临床特征为： 脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功 能完全消失，可持续数小时至数周，是一种病理 生理过程，并不意味着完全损伤。 运动和感觉功能障碍 体温控制障碍 痉挛 排便功能障碍 性功能障碍 深静脉血栓 心理失衡
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1.
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脊髓损伤的概念
• 由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损 害，造成损伤平面以下脊髓功能（运动、 感觉、反射等）的障碍。
• 四肢瘫(tetraplegia，优于quadriplegia)：指由于椎管内的 颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和／或感觉的损害 或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能 损害，即功能受损涉及四肢。 • 但本术语不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成 的功能障碍。
临床综合征—脊髓震荡
• spinal conclusion
• 暂时性和可逆性脊髓神经生理功能丧失 • 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性 的患者
• 脊髓没有机械性压迫/解剖损害
• 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 • 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 • 可见反射亢进但没有肌肉痉挛
脊髓白质 主要为上行和下行的神经纤维束 包绕在中央灰质的周围 神经束分布有一定规律性 不完全性脊髓损伤后出现各种运动与感觉 异常 主要取决于不同神经束的损伤情况
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解剖和病理生理基础
脊神经——30对 支配全身肢体和绝大部分 脏器的活动 脊髓颈段和腰段有较多的 神经交通支 一根神经支配多块肌肉 一块肌肉由多根神经支配
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脊髓组织损伤病理
原发性损伤——即刻损害
中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质部分
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脊髓组织损伤病理
继发性损伤 血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降——局部缺血 神经毒性物质激活/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质
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脊髓组织损伤病理
脊髓再生 完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生 顿挫（stunning） 冬眠（hibernating） 脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功 能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预 后情况
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脊髓损伤的常见原因
• 创伤：约70%
– 骨折 – 枪伤、刀伤 – 挥鞭样损伤
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脊髓损伤的概念
• 部分保留带(ZPP)：此术语只用于完全损伤，指感 觉和运动平面以下一些皮节和肌节保留部分神经 支配。 • 保留感觉和／或运动功能的最低节段即为感觉和 运动ZPP的范围，应分为4个平面分别记录(R-感 觉、L-感觉、R-运动和L-运动)。
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脊髓损伤的临床表现
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脊髓休克
• • • • • 脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 并不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能 表现 • 脊髓休克不是预后征象
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判断脊髓休克的指标
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脊髓损伤的概念
• 截瘫(paraplegia)： 指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓 胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和／或感觉功能的损 害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损 伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语包括马 尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经 的损伤。 • 四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis)：不提倡 使用这些术语，因为它们不能精确地描述不完全性损伤， 同时可能错误地暗示四肢瘫(tetraplegia)和截瘫 (paraplegia)仅可以用于完全性损伤。相反，用ASIA残损 分级较为精确。
American Spinal Injury Association(国脊髓损伤协会，ASIA) International Spinal Cord Society(国际脊髓损伤学会，ISCoS) • 神经学分类国际标准检查包括两部分(感觉和运动)： • 检查的项目将用于确定感觉、运动／神经平面，并产生反映 感觉／运动功能特点的评分，并确定损伤的完全程度。 • 该检查不是SCI患者神经学全面查体，因其不包括对分类无 帮助的检查项目，如腱反射等。 • 该检查方法对设备要求最低(安全别针和棉棒)，实际上在任 何临床情况和治疗的任何阶段都可实施该临床检查。
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脊髓损伤的概念
• 不完全损伤该术语指神经平面以下包括最低段 S4～S5有任何的感觉和／或运动功能保留(即存在 “鞍区保留”)。鞍区感觉保留指身体两侧肛门皮 肤黏膜交界处(S4-5皮节)感觉，包括轻触觉或针刺 觉，或肛门深部压觉(DAP)保留(完整或受损)。鞍 区运动功能保留是指肛门指诊检查发现肛门括约 肌存在自主收缩。 • 完全损伤该术语是指最低段骶节(S4～S5)感觉和 运动功能丧失(即无鞍区保留)。
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临床综合征—半切综合征
• • • • • Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓半侧损伤 温、痛觉神经在脊髓发生交叉 损伤同侧肢体本体感觉和运动 丧失 • 对侧温、痛觉丧失
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临床综合征--前束综合征
• anterior cord syndrome
• 球-肛门反射bulbocavernosus reflex • 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括 约肌反射性收缩 • 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束
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临床综合征—中央束综合征
• central cord syndrome
• 最常见的临床综合征，最常见于颈 椎病患者发生过伸性损伤时(常见 原因为摔伤)；可伴或不伴骨折和 脱位。也于脊髓血管损伤 • 血管损伤后脊髓中央先损害，再向 外周扩散 • 上肢运动神经偏于脊髓中央 • 下肢运动神经偏于脊髓外周 • 造成上肢神经受累重于下肢 • 患者有可能可以步行，但上肢部分 或完全麻痹
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脊髓损伤的概念
• 感觉评分(见插图)：该术语指感觉功能总得分。
体两侧轻触觉和针刺觉(锐／钝区分)总分各为56，
身体一侧感觉总分为112分。该术语可以映SCI神
经受损情况。 • 运动评分(见插图)：该术语指运动功能总得分。 每个肢体总分为25分，上肢总分为50分，下肢总 为50分。该术语可以反映SCI神经受损情况。
• 此症较为少见
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临床综合征--脊髓圆锥综合征
• conus medullaris syndrome
• 脊髓骶段圆锥损伤(上运动神经元)和椎管内腰神经损伤(L1、 L2)(下运动神经元)
• 膀胱、肠道和下肢反射消失
• 圆锥高位损伤可能可以保留骶段反射
(球-海绵体反射、肛门反射和排尿反射)
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脊髓损伤的间接结果
• • • • • • 压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 心理障碍
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神经学检查
• 脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订) International
Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury
• 疾病：约30%
– 感染性：脊髓炎等。 – 血管性：动脉炎、静脉炎等。 – 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 – 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。
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前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤
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后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤
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脊髓损伤
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脊髓损伤康复
崔贵祥
Cuigx.sdhe@
解剖和病理生理基础
脊柱——支撑和传导身体重量， 维持身体的运动及平衡
脊柱是保护脊髓的主要器官 椎管前后径正常在12~20mm 直径小于10mm表明椎管狭窄
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解剖和病理生理基础
脊髓——
大脑与躯体之间感觉、运动信息传递的通路
成人脊髓大约长45cm
枕骨大孔——L1/L2脊柱水平，上方为脑干
C3 ~ T2/T10 ~ T12脊髓直径最大 脊髓圆锥和终丝
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解剖和病理生理基础
脊髓节段（约45cm） 颈髓8段 胸髓12段 腰髓5段 骶髓5段（1个） 合计30个节段
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解剖和病理生理基础
脊髓灰质—运动和感觉神经元节段。进入感觉神经元的轴
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腱反射与脊髓节段相应的反射弧
• • • • • • C5： 肱二头肌反射 C6： 旋后肌反射 C7： 肱三头肌反射 L3： 股四头肌反射 S1： 腓肠肌反射 S2～4：球－肛门反射
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脊髓损伤的直接后果
• • • • • • 身体瘫痪-不能活动 感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍