第二单元循环系统疾病心力衰竭基本病因和诱因病理生理临床分型1.根据心力衰竭发生的缓急分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

2。

根据心力衰竭的主要部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

3。

根据心室舒缩功能障碍不同分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭.4.根据心排血量的量分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭.心力衰竭分期及心功能分级Ⅰ级：患者患有心脏病,但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛.Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重.急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷急性加重而导致心排量显著、急剧降低，体循环、肺循环压力突然增高，导致组织灌注不足和/或急性体、肺循环淤血的临床综合征。

临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。

临床表现早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15~20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。

继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍.急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态.1.突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;极重者可因脑缺氧而神志模糊.2.急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高;随病情持续，血管反应减弱，血压下降。

急性肺水肿如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。

3.体征表现为心率增快，心尖区第一心音减弱,心尖部常可闻及舒张早期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺满布湿性啰音和哮鸣音。

心源性休克1.持续低血压收缩压降至90mmHg以下,或高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。

2.组织低灌注状态①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹.②心动过速（HR＞110次/分）。

③尿量显著减少(＜20ml/h），甚至无尿。

④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压＜70mmHg,可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

3。

血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36。

7ml/s·m2（≤2.2L/min·m2）。

4。

低氧血症和代谢性酸中毒诊断急性心衰诊断1。

急性左心衰竭常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难,系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。

BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。

2.急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。

根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查,可做出诊断。

急性左心衰竭严重程度分级分级方法有以下几种，Killip法适用于基础病因为AMI的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。

慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下的临床综合征。

主要表现是呼吸困难和疲乏引起的活动耐力降低，和（或）液体潴留导致的肺淤血及外周性水肿.CHF是一种症状性疾病，它的特点是病史中有特殊的症状（呼吸困难和疲乏），体检有特殊体征（水肿和肺部啰音）。

中医病因病机心衰病位在心，但其发生发展及肾、肺、脾、肝密切相关。

基本病机是心肾阳气虚衰，饮停血瘀。

临床表现（一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主。

1。

症状（1）呼吸困难:劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。

患者卧位呼吸困难加重，坐位减轻。

夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒,可伴阵咳，呼吸急促，咯泡沫样痰或呈哮喘状态,又称为“心源性哮喘”（轻者坐起数分钟即缓解，重者发生急性肺水肿）。

(2)咳嗽、咳痰、咯血(3)其他2.体征（1）肺部体征：两肺底湿性啰音及体位变化有关；心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音；胸腔积液时有相应体征。

（2）心脏体征：除原有心脏病体征外，一般均心脏扩大、心率加快,并有肺动脉瓣区第二音（P2）亢进、心尖区舒张期奔马律和/或收缩期杂音、交替脉等。

（二）右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主。

1.症状由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。

2.体征(1）静脉淤血体征：颈静脉怒张和/或肝—颈静脉反流征阳性；黄疸、肝肿大伴压痛；周围性紫绀;下垂部位凹陷性水肿;胸水和/或腹水。

（2）心脏体征：除原有心脏病体征外，右心室显著扩大，有三尖瓣收缩期杂音.（三）全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。

当由左心衰发展为全心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难可因肺淤血改善而有不同程度的减轻.【例题】左心衰竭时最早出现的症状是A。

呼吸困难B。

咳嗽、咯痰、咯血C。

肝—颈静脉反流征阳性D.急性肺水肿E。

少尿『正确答案』A中医辨证论治心肺气虚证证候：心悸，气短,肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白,舌淡或边有齿痕,脉沉细或虚数。

治法：补益心肺。

方药:养心汤合补肺汤加减。

气阴亏虚证证候：心悸,气短，倦怠乏力，面色苍白,动辄汗出,自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，夜寐不安，口干，舌质红或淡红苔薄白,脉细数无力或结或代。

治法:益气养阴。

方药：生脉散合酸枣仁汤加味。

气虚血瘀证证候：心悸气短，胸胁满闷或作痛，胁下痞块或颈部青筋显露，面色晦暗,唇青甲紫,舌质紫暗或有瘀点,脉细涩或结、代。

治法：益气活血，疏肝通络.方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减。

阳虚饮停证证候：心悸，喘息不能卧,颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水,脘痞腹胀,形寒肢冷，大便溏泄，小便短少,舌淡胖或暗淡，苔白滑，脉沉细无力或结、代。

治法：益气温阳,蠲饮平喘。

方药：真武汤加减。

如喘促明显，加参蛤散。

心肾阳虚证证候：心悸,气短乏力，动则气喘，身寒肢冷,尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红,舌质红少苔，脉细数无力或结、代。

治法：温补心肾.方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。

痰饮阻肺证证候：咳喘痰多，或发热形寒,倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿,或静脉显露.舌淡或略青,舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数.治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。

方药：三子养亲汤合真武汤加减。

心律失常心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度及激动次序的异常。

引起心律失常的病因有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等。

另外,还包括植物神经功能失调、电解质紊乱、内分泌失调、麻醉、低温、药物及中枢神经疾病等。

快速性心律失常中医病因病机快速性心律失常病位在心，及肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑密切相关。

其基本病机是气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神,心神不宁。

临床表现（略）心电图诊断1.室上性心动过速①心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分（bpm）,非阵发性室上性心动过速心率在70～130bpm。

②P波形态及窦性不同,出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速;当心率过快时，P波往往及前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速。

③QRS波群形态通常为室上型,亦可增宽、畸形（室内差异性传导、束支阻滞或预激综合征）。

④ST—T 波无变化，发作中也可以倒置（频率过快而引起的相对性心肌供血不足)。

2。

过早搏动（1)房性早搏：提早出现的P'波,形态及窦性P波不同;P’-R＞0.12秒；QRS形态正常,亦可增宽（室内差异性传导)或未下传；代偿间歇不完全。

（2)房室交界性早搏：提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆行P波，可出现在QRS之前、之中或之后；QRS形态正常,也可因发生差异性传导而增宽；代偿间歇多完全。

（3）室性早搏:QRS提早出现，宽大、畸形或有切迹，时间达0.12秒;T波亦宽大，其方向及QRS主波方向相反；代偿间歇完全。

3.室性心动过速①3个或以上的室早连发；②常没有P波或P波及QRS无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；③频率多数为每分钟150～220次，室律略有不齐;④偶有心室夺获或室性融合波。

4.房颤及房扑（1）房颤：①P波消失,代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波,频率为350～600次/分；②QRS 波、T波形态为室上性,但QRS可增宽畸形（室内差异传导）；③大多数病例，房颤心室率快而不规则,多在每分钟160～180次之间；④当心室率极快而无法辨别f波时，主要根据心室率完全不规则及QRS及T波形状变异诊断。

（2)房扑:①P波消失，代之以连续性锯齿样F波（各波大小、形态相同，频率规则，为250~350次/分）；②QRS波群及T波均呈正常形态,但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽畸形；③未经治疗的心房扑动，常呈2:1房室传导.【例题】A.阵发性房性心动过速B。

阵发性交界性心动过速C。

阵发性室性心动过速D。

心房扑动E。

心房颤动QRS波增宽，频率190次/分，律稍不规则，P波频率70次/分，其诊断是P波消失，代之以间距、振幅不等的畸形波，频率360次/分，QRS波正常，律绝对不规则，其诊断是『正确答案』C、E西医治疗心律失常的药物治疗1。

窦性心动过速寻找并去除引起窦速的原因；首选β受体阻滞剂；不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫(艹卓）。

2。

房性期前收缩对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，一般不需治疗；症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂；对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等治疗。

3.阵发性室上性心动过速（1）急性发作的处理：颈动脉按摩能使心率突然减慢。

终止发作药物治疗可选以下药物：①维拉帕米静脉注入。

②普罗帕酮缓慢静脉推注（如室上速终止则立即停止给药）。

③腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注。

④胺碘酮缓慢静脉推注(适用于室上速伴器质性心脏病、心功能不全者)。

（2）防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗；药物有普罗帕酮,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔;发作不频繁者不必长年服药。