ACS的诊断步骤
诊断
是
是否可诊断急性非ST段抬高
ST段抬高的急性心梗
的冠脉综合征？
是
进一步评估
观察期间是否出
现支持非段抬高
的急性冠脉综合
征的表现？
初步评估可疑
当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为 主——白色血栓。
形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
急性冠脉综合征的病理生理学
动脉粥样硬化血栓形成的样 例
脂质池
巨噬细胞
大裂 隙
阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死)
内部 张力 外部切变力
裂隙
小裂隙 Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)
急性冠状动脉综合征-概念
(Acute coronary syndrome ACS) 冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑பைடு நூலகம்）
破裂或糜烂
冠脉内完全或 不完全闭塞
急性或亚急性心肌缺血
急性冠脉综合征的主要机制
动脉粥样硬化斑块的不稳 定或破裂
合并血栓形成
ACS with persistent ST-segment elevation
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）
——分层及处理策略
一、ACS的概念、病 理生理、分型
（一）、ACS的概念
ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳 定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死 （大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段 抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波 心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病 理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从 而导致急性、亚急性心肌缺血。
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 研究发现：
男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄＜50%的病例
女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在 冠脉狭窄＜50%的病例
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。
当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠 脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。
ACS without persistent ST-segment elevation
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
ACS发病机制
斑块破裂
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
血栓
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
（三）、ACS转归
急性冠脉综合征
无ST段抬高 NSTEMI
ST段抬高
UA
NQMI
血小板粘附
血小板激活
血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛
微血栓引起NSTEMI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
血栓完全堵塞动脉引起STEMI
（二）ACS的病理生理基础
1、血管病变与不稳定斑块的演变 （1）稳定斑块
a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。 b.糖尿病患者可表现为无痛性心梗。 C.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时间 长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。
临床诊断要点
•症状特点：缺血性胸痛。 •全面体检：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部血管杂音、 水肿。
•一旦出现 急性并发症，应积 极处理。
进行危险分层
•根据病史、体检、心电 图、心肌标志物结果对 患者发生死亡和非致死 性心脏事件的危险性进 行评估。有助于制定下 一步的治疗方案，应在 观察期间反复进行。
高危患者 •缺血症状在48小时内加重。 •静息时出现缺血症状，并持续》20分钟。 •心梗后早期出现心绞痛。
特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂， 斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 （2）不稳定斑块
特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤 其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂， 稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂 时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因 子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。
QMI
初诊 突发、严重 的心前区疼
痛
评估 通过病史、 体检迅速判 定是否急性 冠脉综合征
？
ACS的临床诊断
缺血性胸痛的特点
•诱因：运动,饱食,情绪激动等劳力性因素。 •部位:胸骨后。 •性质:压榨性,紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂,颌部, 背部或肩部放射。 •伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。 •持续时间：心绞痛常持续2—5分钟不超过15分钟，而心梗疼痛持续 时间较长。 •缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。 •非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为 主。
ACS危险分层和处理策略[]（精）
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
急诊处理 非药物治疗 •卧床休息 •监测 •吸氧（维持血氧饱和度>90% ），建立静脉通道。 •药物治疗
•适用于胸痛未缓解者。 •急救措施： a硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每5分钟 可重复1次，最多3次。如疼痛仍未缓解，可 静脉予硝酸甘油。 b阿司匹林：立即服用160—325mg。 c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或与阿司匹 林合用。 d阿片类药物：吗啡 iv eβ-受体阻滞剂：口服或静脉注射。