浙江省药品从业人员
健
康
检
查
表
平湖市食品药品监督管理局
姓 名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生年月
性 别
工 种
单位名称
地 址
既
往
病
史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史）
内
科
心脏
脉搏 次/分
血压 mmHg
肺
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼 科
视力
左： 右：
辨色力
医师签名：
化
验பைடு நூலகம்
项
目
肝
功
能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷 丙
转氨酶
HBsAg
HBcAg
肠
道
致
病
菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
X
线
胸
透
或
拍
片
诊断结果：
医师签名：
诊
断
意
见
（单位盖章）
负责医师签名： 检查日期： 年 月 日
发日
证期
年 月 日
发
证
号
签
发
者
检验报告单粘贴处：