单因多果 吸烟引起慢性支气管炎、肺癌、冠心病
从某病因的多效应来看是正确的
多因单果：高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异 常、高胰岛素血症与吸烟引起急性心肌梗死。
多因多果：高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟和饮 酒引起脑血栓、心肌梗死、大肠癌和乳腺癌。
病因有联合作用 1、独立作用 2、协同作用 相加、加强、拮抗作用 3、相继作用
5条标准： 联系的一致性 联系的强度 联系的特异性 时间先后 联系的连贯有理性：有生物学依据
第二节 病因学研究的循证过程
观察法 实验法 数理法
病因推断基本步骤 横断面研究
描述性研究
提出病因线索 形成病因假设
生态学研究
分析性研究
检验病因假设
病例对照研究
队列研究 现场试验
实验性研究
验证病因假设
临床试验
l 暴露是否在结局发生之前------仅见于前瞻性研究 l 是否存在剂量-反应关系--------如吸烟与肺癌 l 是否有治疗与不治疗正反两面的证据----符合流行病学规律 l 不同研究之间关联是否一致-----HP与胃癌 l 此关联是否有生物学意义----充分的生物学依据（维C与坏血
病）
1、研究设计方案
3/8 3/32
2.35
0.20 (不显著)
10.0
此次怀孕时照 射过 x 线
病例 对照
否 1/4 否 0/4 否 0/4 否 0/4 否 0/4 否 1/4 否 1/4 有 1/4 1/8 4/32
0
(不显著) 3.0
该方法适用于少见病、不良结果事件的发 生率低或事件发生所需的时间长的疾病， 时间短，省钱省力，对病人无害。
综合判断
确认因果关系的最后环节
“病因研究三步曲”
描述性研究：为病因提供线索
分析性研究(含病例对照研究与队列研究）： 进一步明确病因
实验性研究（干预研究）： 干预后发病率下降，反过来证明病
因
循证医学 实践步骤
确定 检索策略
系统综述 定量综合 Meta分析
提出问题 寻找证据 评价证据
研究对象特征 干预或比较的措施 研究结局类型 研究设计方案
第一节 病因学研究的基本概念
病因：是指外界客观存在的生物的、物理的、 化学的、社会的等有害因素，或人体本身 的心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体， 可以引起致病效应者，称之为病因 （cause），或致病因素。
疾病的发生是一个相当复杂的过程，不仅取 决于是否存在致病因素，还取决于机体的 病理生理状况和免疫防卫机制。
研究二：
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究，该研究收 集了美国3个地区71岁以上的未患癌症的老年 队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通 道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞剂 的451例患者（1549人年）中，发生47例癌症， 几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率 分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为1.4
此次怀孕时使 用过雌激素
例 号
病 例
四个 对照 病例 平均
对照
病例 对照 病例 对照 病例 对照
1
25 32 有
2/4
否
0/4
有
1/4
有
0/4
2
30 30 有
3/4
否
0/4
有
1/4
有
0/4
3
22 31 有
1/4
有
0/4
否
1/4
有
0/4
4
33 30 有
3/4
有
0/4
有
0/4
有
0/4
5
22 27 有
3/4
第九章 病因学研究证据的评 价
Evidence-based etiology/harm
学习目标 learning objectives
病因学研究的基本方法
掌握评价病因性研究的真 实性原则（validity） 掌握评价病因性研究重要 性原则(importance) 学会应用病因性研究证据 的结果，解决临床问题 (applying)
★危险因素是指在一群体中，由于某一因素的存
在，使有关疾病的发病率增高，而当其被消除 后，可使该病的发病率下降，这种与发病率增 高有关的因素，称之为危险因素。
多个危险因素在个体内并存，就有可能发生交互 作用，从而使发病率大大的增高，这些危险因素 就形成了所谓的致病因素网（web of causation）。
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
步骤一：提出临床上需解决的问题
吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？
问题词根：
吸烟+增加
疾病或不良反应： 膀胱移行细胞癌
使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？
问题词根：
钙通道阻滞剂+增加
疾病或不良反应： 癌症
步骤二、根据问题检索相关的最佳临床 研究证据（寻找证据）
否
1/4
否
1/4
否
0/4
6
21 29 有
3/4
有
0/4
有
0/4
有
0/4
7
30 27 否
3/4
有
0/4
有
1/4
有
0/4
8
26 28 有
3/4
有
0/4
有
0/4
有
0/4
合计
7/8 21/32 3/8 1/32 6/8 5/32 7/8 0/32
平均 26.1 29.3
Χ2
自由度为 1①
0.53
4.52
7.16
23.22
P (不显著②)
0.50 (不显著)
<0.05
<0.01
<0.00001
OR
5.7
8.0
10.5
28.0
注 ① 用 Pike 与 Morrow 的配对对照Χ2 检验公式。
s ② 配对 t 检验，=1.7 x 岁。
母亲哺乳
病例 对照
否
0/4
否
1/4
有
0/4
有
2/4
否
0/4
否
0/4
有
0/4
否
0/4
如口腔卫生不良、菌斑聚集、内分泌失调并形成 “网”的患者，其发生牙周病的危险性远较没有 这些因素或仅有一种者的危险性大。
然而，并不意味着没有这些危险因素存在的个体 就不发生牙周病，只不过发病率低一些而已。
冠心病的病因学研究，发现高胆固醇血 症、高血压、吸烟等都是重要危险因素
1、没有这些因素的群体，冠心病发病率为1.2%
病因→服药，疾病发生改为→不良反应发生
用途：探索病因，筛选危险因素； 检验某个或某几个病因假说。
病例对照研究
Yes Exposed to the
treatment
Calcium No
antagonist
Adverse outcome cancer present absent
a
b
c
d
retrospe ctively
还刊出开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，对 该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见
步骤三 病因学研究证据的评价
真实性 重要性 实用性
关于危害的证据真实有效吗？
四条标准： 1. 是否采用了论证强度高的研究设计方案？ 2、两组对治疗/暴露和临床结局的测量方法相同吗？盲法？ 3、 对研究对象的随访期是否足够长？ 4、 对危害的研究结果是否符合病因推断的某些标准？
患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用 钙通道阻滞剂控制血压
入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧 壁、三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤
在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱 肿瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌
出院前患者询问： 吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀
胱癌有关？
病因包括
★直接病因：只有该病原体入侵人体，才 能引起疾病，称之为直接病因 结核菌与结核病 HIV与爱滋病
★间接病因：与发病有关的间接因素，它 们的存在，能促进发病
居住条件差、营养不良、 社会经济环境恶劣、心理精神刺激等
危险因素
★某些疾病（如：发病率低的、潜伏期长的、危
险性小的、多病因的）单从临床个体入手来研 究病因十分困难，需从临床个体扩大到相应群 体，从宏观方面来研究病因，于是提出危险因 素的概念。
包皮过长与阴茎癌 输血与乙型肝炎 吸烟与肺癌 小剂量放射线接触与白血病 单纯疱疹病毒与面神经麻痹 雌激素与阴道癌
队列研究
在前瞻性研究中，如果无法对研究对象进 行随机分组(由于缺乏可行性，或者不符合 伦理学原则)，研究者则可采用队列研究， 即研究者首先将被观察的人群按其是否接 触某一危险因素，分为暴露组和非暴露组 病人，然后对他们进行前瞻性研究，监测 结果的发生。队列研究结果的论证强度仅 次于RCT，但其可行性较好。
横断面研究
是研究在特定时间与特定范围人群中的有 关因素与疾病或健康状况的关系。即疾病 分布与相关因素的调查分析结果。 如不同国家、不同年代香烟消耗量与肺癌 死亡率呈正相关。不同国家或地区肺癌死 亡率与各地煤烟浓度呈正相关等。 没有对照组
病例对照研究 (case-control study)
在研究病因时，可将研究对象按疾病的有无分成 病例和对照两组，调查既往病因暴露情况，以判 断病因暴露与疾病发生有无关联以及关联程度大 小，这是流行病学研究设计中经常用到的方法。