•（二）医院运行、患者安全、医 疗质量及合理用药等监测指标；
•（三）利用疾病诊断相关分组 （DRGs）等方法评价医院绩效目。
•（一）地方政府开展的医疗机 构行风评议结果；
•（二）卫生行政部门开展或者 委托第三方社会调查机构开展 的患者满意度调查结果；
•（三）省级卫生行政部门规定 的其他内容和项目。
•（一）评审申请材料；
•（一）医院基本标准符合情况；
•（二）不定期重点评价结果及整
•（二）医院评审标准符合情况；
医院评审暂行办法 改情况报告；
•（三）接受省级以上卫生行政部 门组织的专科评价、技术评估等 的评价结果；
•（四）接受地市级以上卫生行政
•（三）医院围绕以病人为中心 开展各项工作的情况；
•（四）与公立医院改革相关工 作开展情况；
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批
或同意不设置的项目。
卫生部医管司
细则条款设置
➢标准共设置7章73节378条标准与监测指 标 ➢第1-6章共67节342条636款标准，其中 设立“核心条目”共48条 ，用“★”表 达； ➢第7章共6节36条监测指标，共29条。
5
31
55
1
11
60
105
7
63
321 585
33
学习把握
《医院评审暂行办法 》
中的原则要点
第五条 各级各类医院评审标准由卫 生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗 卫生工作重点、医院管理实际，结合本 地特点，遵循“内容只增不减，标准只 升不降”的原则，适当调整标准并报卫 生部备案。
第十五条 医院评审周期为4年。
二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、
最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（★重点）标准”。 三、可选标准项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或 是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即 可开展的项目。
提高管理水平 提升服务品质
卫生部医管司已出台10类医院评审标准
《三级综合医院评审标准（2011年版）》 《三级儿童医院评审标准（2011年版）》 《三级眼科医院评审标准（2011年版）》 《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》 《三级妇产医院评审标准（2011年版）》 《三级心血管病医院评审标准（2011年版）
第五章 评审结论 第三十四条 各级医院评审结论分为甲等 、乙等、不合格。 第三十五条 甲等、乙等医院，由省级卫 生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书 及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级 证书有效期满后，医院不得继续使用该等级 证书。医院的等级标识必须与等级证书相符 。
全国第二轮评审第一块卫生部认可的标牌
• 探索改进现场的检查与评价方法
• 探索建立动态的质量与信息监测
• 探索持续改进的管理方法与理念
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》 涵盖的内容与产生的背景
符合医改政策与医改的总体目标； 涵盖了近几年来的法律办法规范； 有强大的国际安全质量运动背景； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心以安全质量为主线； 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。
“评审是自我评估和外部同行评估的过程，医疗机构
采用该手段根据既定标准对自身性能水平进行评估
，并在之后采取措施不断改进。”
--JCI
什么是医院评审
医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，
其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高
医院评审是一个动态和循证过程，包括
(1) 建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门 根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级 别；有违法违规行为的，依法进行相应处理 。
中止评审
第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应 中止评审：
（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、 违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的 ；
（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专 家的公正公平性，干扰评审专家工作的；
第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评 审计划，并报上级卫生行政部门备案。
评审计划包括： （一）本年度参加评审的医院名册； （二）本年度评审工作的时间安排； （三）年度评审重点和组织实施方案； （四）省级卫生行政部门规定的其他内 容。
第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
》 《三级精神病医院评审标准（2011年版）》 《三级传染病医院评审标准（2011年版）》 《三级口腔医院评审标准（2011年版）》
《二级综合医院评审标准（2012年版）》
新标准的特点与思路
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》
试图探索新指标新体系新方法新理 念
• 探索更为科学的指标和标准体系
卫生部医管司
关注
政策规范的落实
第一章 坚持医院公益
第一章 医院功能任务
按照一《、国医家院基设本置、药功物能临和床任应用指南一》、、医《院国设家置基、本功药能物和处任方务 集》及务符医合疗区机域构卫药生规品划使和用医管理有关符规合定区，域规卫范生医规师划处和方医行疗为机
，根确据保疗 要《机求基中构本设华药置人物规民得划的到共定优和位先和国合传理染使病用构。防设治置法规》划的和定《位突和发要公求 共的根本卫发据运二 管 三 医生现《行、、疗理事、统状科承机机学担构制件 救 计 况规公对应 治 法 、范立口急 、 》 医的医协医院作条 报 及 疗院与等例告卫技内 基政部 层府》、生术等预行、相防政诊关等部疗二制三四法任门信、、、律务规息科承应法。定和学担急临规，规政管范 府 理床承完的指用担 成内令药传 医部性监染 院管任测病 基理务机 信息指等令相性任关务数-核据心标报准送1 工作，数五据、真临实床可医学靠教。育及科研
6
合计
67 342 636
48
二级医院第一章至第六章各章节的条款分布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
节
条
款 核心条款★
6
27
29
3
8
37
48
3
10
25
26
6
23
141 322
13
设计思路与方法
新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心 标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。 采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改 进。 在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告 ；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期 性评价及专项检查相结合的方法。
细则标准类别
一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院
（2）政府主导；社会参与。 （3）方式： 同行评议评价 （4）内容：（1）结构质量
（2）过程质量 （3）结果质量
开展医院等级评审政策依据
● 1994年国务院发布的《医疗机构管理条例》第41条 明确规 定：“国家实行医疗机构评审制度”
● 1994年卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》 ● 2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的 意见》：完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高 依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体 制。鼓励行业协会等社会组织对政府部门、医药机构和相关体 系的运行绩效进行独立评价和监督。
医院评审的目的
对医院
（1）判断医院对评审标准的实践程度
（2）考核医院的整体服务能力与绩效
对政府
（1）奠定分级管理基础 （2）合理调配医疗资源
（3）贯彻各项政策规范
医院评审的作用
患者受益 员工受益 医院受益
确保质量与安全 获得优质服务 得到尊重和保护 增加培训机会 完善诊疗规范 改善诊疗环境 促进医院建设
（一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、 指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个 月的自评工作。
违规处理
第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的， 卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回 证书和标识：
（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的；
（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第三十六条 卫生行政部门应当对评 审结论为“不合格”的医院下达整改通 知书，给予3-6个月的整改期。
第三十七条 医院应当于整改期满后5 个工作日内向卫生行政部门申请再次评 审，再次评审结论分为乙等或者不合格 。
第三十八条 医院整改期满后未在规定时 间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应 当直接判定再次评审结论为不合格。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节条
款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31
33
4
第二章 医院服务
8 33
38
5
第三章 患者安全
10 25
26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30
53