同时，DKA成为儿科和急诊误诊误治的重要原因， 它可以是儿童青少年糖尿病的首发表现，DKA临 床表现多样，如表现为昏迷、急腹症等。
糖尿病酮症酸中毒
T1DM T2DM 死亡率5%~10%
定义：
高血糖
DKA
酸中毒
酮症
糖尿病酮症酸中毒的诱因
感染 胰岛素剂量不足或中断 应激状态 饮食失调或胃肠疾病 妊娠和分娩 胰岛素的抗药性 糖尿病伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多
补钾 3 血钾高于5.5mmol/L，和/或尿量少于
30ml/h，暂缓补钾 4 补液治疗后口服补钾一周
谨慎补碱的原因
轻症可自发纠正 脑细胞性酸中毒 脑缺氧，脑水肿 低钾血症 反跳性碱中毒
必须补碱的标准
PH低于7.1 HCO3低于5 mmol/L CO2结合率低于6.7 mmol/L
补碱的方法
少量慢滴 稀释为1.25%浓度 定期复查，可重复使用
24小时总量4000~6000ml, 严重者6000~8000ml
胰岛素的使用历程
大剂量疗法 小剂量疗法
大剂量疗法
24小时用量达300~500U 能迅速降低血糖水平 低血糖 低血钾 脑水肿
小剂量疗法
每小时每公斤体重0.1U 体内胰岛素浓度为100~200 U/ml 阻止脂肪分解，酮体生成，糖原分解及糖 异生ห้องสมุดไป่ตู้降血糖 低血糖，低血钾和脑水肿少
DKA发病的基本环节：
胰岛素
生长激素 皮质醇
儿茶酚胺 胰高糖素
发病机理
胰岛素绝对或相对缺乏,拮抗激素分泌过多 血糖升高，酮症与代谢性酸中毒形成 水，电解质及酸碱平衡失衡 中枢神经受损，昏迷
糖尿病酮症酸中毒的三个阶段
酮症： 血酮高于2 mmol/L,尿酮阳性
酮症酸中毒： 血酮高于5 mmol/L,尿酮阳性，血PH低
鉴别诊断
非酮症性高渗昏迷 乳酸性昏迷 低血糖昏迷 脑血管意外
糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖 状态的诊断标准
轻度
DKA 中度
HHS 重度
血浆葡萄糖（mg/dl） >250
动脉血PH
7.25-7.30
血清重碳酸盐 (mEq/L)
15-18
尿酮测定
阳性
血酮测定
阳性
有效渗透压 （mOsm/kg）
不固定
阴离子间隙*
HHS是老年患者的严重并发症，可以是首 发表现；而且，HHS在儿童青少年的发病 人数也在快速上升。
高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诱因
感染 伴发的心脑血管疾病 药物：糖皮质激素 噻嗪类 免疫抑制剂 大 量葡萄糖输注 静脉高营养 水代谢失衡
高渗性非酮症性糖尿病昏迷的发 病机理
1.胰岛素绝对或相对缺乏，拮抗激素分泌过 多 2.血糖升高 3.高血糖继发的渗透性利尿 4.脱水，失水多于失钠 5.高钠血症为特点的高渗性昏迷
>10
神经精神状态
清醒
>250 7.00-7.24
10-<15 阳性 阳性 不固定 >12
清醒/嗜睡
*阴离子间隙 = (Na+)-(Cl- + HCO3-)(mEq/L)
>250 <7.00 <10 阳性 阳性 不固定 >12 昏迷
>600 >7.30 >15 弱阳性 少量 >320 不固定 昏迷
治疗
高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断
处理诱因和防治并发症
严重感染: 广谱强力抗生素 休克 急性心肌梗塞，心力衰竭或心律失常 肾功能衰竭 脑血管意外，脑水肿 急性胃扩张
高渗性非酮症性糖尿病昏迷
T2DM T1DM 病死率 40%~60%
高血糖高渗综合征（HHS）流行病学
HHS死亡率高达11%左右，75岁以上的老 年人为10%，85岁以上为35%
糖尿病高血糖危象指南
1996年：美国DKA指南 2005年：法国血酮检测共识 2006年：美国成人高血糖危象共识 2009年：英国儿童DKA 2010年：英国成人DKA 中国：2009年
糖尿病酮酸中毒(DKA)流行病学
14%的糖尿病住院患者有DKA，而国外报道儿童2 型糖尿病患者诊断时DKA的发生率可高达25%.
DKA的死亡率与年龄有关，其中年轻人死亡率为 2-4%，65岁以上老年人死亡率为20%
过去20年内DKA的死亡率有所下降，但是在发展 中国家依然很高，尤其是非住院的患者。
DKA诊治现状
随着胰岛素治疗和血糖监测的普及，已诊断糖尿 病患者的DKA发生率和死亡率显著降低， DKA在 大医院的死亡率是很低的，不到1%。
于7.35 酮症酸中毒昏迷：
中枢神经功能障碍，临床出现意识障碍
酮症酸中毒临床表现
诱因:发热?感染? 三多一少加重，少尿或无尿 胃肠道症状:急腹症?胰腺炎? 酸中毒深大呼吸，烂苹果味 脱水与循环衰竭 中枢神经系统表现
实验室检查
尿常规： 尿糖阳性，尿酮阳性
血糖：
16.7~33.3 mmol/L 血酮： 5mmol/L以上 血气分析： PH低于7.35，CO2结合力小于13.38 mmol/L, HCO3低于15mmol/L 钠，钾，氯可正常，低下或增高，总体钾丢失大 血BUN，Cr可升高
糖尿病急性代谢紊 乱
生活方式
高龄
肥胖
急性代谢紊乱的类型
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性高血糖状态 (非酮症性高渗昏迷) 乳酸性酸中毒
-------------------- 高血糖危象
胰岛素过量 磺脲类药物 阿卡波糖
----------------------低血糖昏迷
误诊！
腹痛 呕吐 乏力 昏迷 发热
轻症： 神志清醒，无脱水或循环衰竭，无或轻
度代谢性酸中毒 中重度：
昏迷，明显脱水与循环衰竭，PH低于 7.35,血HCO3低于10 mmol/L ，血酮高于5 mmol/L
轻症治疗
胰岛素 饮水补液 诱因治疗 随访复查
补液疗法
酸碱平衡失调
小剂量胰岛素
中重度治疗
处理诱因
水电解质
防治并发症
补液疗法
量：按体重的10%计算 性质：生理盐水，林格氏液，血糖低于 13.9 mmol/L后用1：3或1：4液 速度：头2~4小时补足1/3，头12小时补足 1/3，余下12小时补足1/3
小剂量胰岛素的给药途径
皮下注射 肌肉注射 静脉点滴：RI 50U+NS 500ml,16gtt/min
胰岛素的调整
积极治疗2小时血糖不降，RI可加倍 高热，休克者可用点火剂量 血糖低于13.9mmol/L后改1：3或1：4 酮体消失后改皮下
积极补钾
1 血钾低于3.5mmol/L，同时开始补钾 2 血钾正常，且尿量多于40ml/h,同时开始