二、AMI患者溶栓后12h皮下肝素7500U，q12h, 持续3~5天。对rt-PA溶栓者使用前给肝素 5000U，用药后再继续用肝素700~1000U/小 时持续静滴48小时，以后改为皮下7500U， q12h,连用3~5天。用肝素时APTT维持在 60~80秒。
血管穿刺及造影检查抗凝
动脉血管穿刺及造影检查一般给予普通 肝素2000 U，也可不给。
药物涂层支架年代抗血小板治疗应更加 强，并采取个体化原则。
ＣＡＢＧ围手术期的抗血小板治疗
ＣＡＢＧ术后主要并发症之一为移植血管闭塞， 很大程度上与血小板激活有关。
大隐静脉移植血管术后第一个月是血栓栓塞的 高危期，闭塞发生率３％～１２％。
ＣＡＢＧ术当天和术后１天给予阿司匹林（3 ２５ mg/d以上）可以有效降低移植血管的血 栓性闭塞，使移植静脉桥的早期和晚期闭塞率 降低５０％～７０％。
氯吡格雷：服药后6小时内达到高峰。耐 受性好。首剂量300~450mg，维持剂量 为75mg。
血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集的最后通 路，阻断GPⅡb/Ⅲa受体即可消除任何 激活剂引起的血小板聚集。
血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有针剂和 口服制剂。
冠心病患者的抗血小板治疗(一)
AMI患者急性期首诊即服水溶性阿司匹林 或嚼服肠溶阿司匹林250~300mg，QD， 三日后改为75~150/日。
UA及AMI患者如对阿司匹林禁忌可予氯 吡格雷，初始300mg，以后75mg/d维持。
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在ＡＭＩ中 应用指征
不能植入支架的患者；
在高危情况下，如巨大血栓、冠脉血流 缓慢(slow flow)或没有再灌注(no flow)以 及使用多个长短不一的支架的患者；
调整华法林剂量，起始剂量为3mg/天， 使INR在2~3的范围，最佳抗栓效果而出 血机率与安慰剂相近。
房颤复律抗凝：超过48h未自行复律，需 要直流电复律或药物复律。华法林抗凝 前3W后4W。
老年人华法林应用
老年人INR推荐靶目标为2.5。对于75岁以上的 老人,INR的靶目标应为2.0~2.5，甚至低至 1.5~2.0，但注意INR低于2.0时栓塞危险性增 加。
四、华法林剂量的调整：大多数情况下华法林增减的剂 量在5%~20%。
需抗凝治疗的非心脏手术患者围手术 期抗凝问题
1、华法林抗凝时INR在2~3范围内，停药4~5天 INR即可达到1.5左右，如INR低于1.5，则不会 造成手术时出血增加。
2、停用华法林抗凝时可予低分子肝素治疗。 3、对血栓栓塞的中高危者，术后12小时开始应
肝素抗凝作用监测
一、APTT(活化的部分凝血酶原时间)， 其参考值是30~45s，与正常对照相差在 5s以内为正常范围，延长10s以上为异常。
二、 ACT(活化凝血酶原时间)，其参考 值是60~120s。
三、APTT对于高水平肝素监测不准确， 故PCI术后多采用ACT监测肝素用量。
肝素的局限性
ＡＭＩ时，联合应用溶栓、 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂以及ＰＣＩ越来越受重视。
PCI术的抗血小板治疗
PCI术前2~3天予阿司匹林100~300 mg/d， 拟支架植入者至少术前6小时予氯吡格雷 300mg,以后75mg/d。
支架后阿司匹林75~100 mg/d长期维持， 氯吡格雷持续应用6~9月或以上。
丝致冠脉穿孔发生心包填塞，可用硫酸鱼精蛋白进行 拮抗(1mg硫酸楚鱼精蛋白中和100u普通肝素)。 四、普通肝素可以完全被鱼精蛋白中和，而鱼精蛋白虽 然可以完全抑制低分子肝素对凝血酶的效应，但只能 抑制低分子肝素60%的抗Ⅹa效应，
房颤血栓栓塞并发症的预防
非瓣膜病房颤的发生率,80岁的超过 10%。
抗凝药物
一、间接凝血酶抑制剂 (抗凝血酶Ⅲ依赖性):肝素 类、低分子肝素。
二、直接凝血酶抑制剂:水蛭素及其衍生物等。 三、凝血酶生成抑制剂：因子Ⅹ抑制剂、因子Ⅶ
抗体等。 四、重组内源性抗凝剂：激活的蛋白C。 五、维生素K依赖性抗凝剂：双香豆素类如华法
林。
凝血过程（瀑布学说）
凝血的新模式 （凝血－抗凝－纤溶网络学说）
阿司匹林一般为首选药，推荐QN(饭后)。 一级预防量肠溶阿司匹林一般50~100mg /日。 稳定心绞痛长期服用75~300mg/日肠溶阿司匹
林可降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生。 不稳定心绞痛（UA）急性期剂量应在150~300
mg/日之间，3天后改为50~150mg/日维持。
冠心病患者的抗血小板治疗(二)
抗血小板药物
阿司匹林； 噻氯匹定，氯吡格雷； 血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗
等）； 双嘧达莫、依那列醇、氯贝丁酯等。
抗血小板药物的作用特点
一、环氧化酶抑制剂：阿司匹林 二、ADP受体拮抗剂：噻氯匹啶和氯吡
格雷 三、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿
昔单抗
阿司匹林
阿司匹林是环氧化酶-1抑制剂(血小板中 只有环氧化酶-1)，它是一种较弱的血小 板拮抗剂。
阿司匹林嚼服约30~40分钟达到高峰，但 肠溶阿司匹林制剂需3~4小时方可达到高 峰。停用阿司匹林后需5~6天才能使50% 的血小板功能恢复正常。
阿司匹林抵抗发生率8%~26%。 适当的阿司匹林剂量：小剂量75~325mg
ADP受体拮抗剂（一）
为噻吩吡啶类药物，主要通过拮抗血小 板受体而抑制ADP介导的血小板激活， 也可抑制由切变应力引起的血小板聚集， 对已形成的血小板血栓能够产生去聚集 作用。
非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无发 生房颤者增高4~5倍。
非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的高危因素
1、高血压； 2、糖尿病； 3、充血性心衰； 4、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史； 5、高龄（ 75岁)尤其是女性; 6、冠心病; 7、左房扩大(>50mm)； 8、左室功能下降(EF0.40)。
三、保持ACT≥300s,但超过400s出血并发症增高。 四、如果给予负荷剂量肝素后 ACT值未达标,可
再予2000~5000U肝素。
PCI术中抗凝的应用(二)
一、当ACT降至150~180秒时可去除动脉鞘管。 二、对无并发症的PCI，不主张术后常规使用普通肝素，
但对于有血栓形成高危患者可予低分子肝素3~5天。 三、 若在肝素应用过程中，出现严重出血并发症，如导
司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、 侵蚀胃粘膜的药物或其它影响维生素K依赖性 凝血因子合成的药物。 严重出血和高龄(>65岁)、脑卒中史、胃肠道出 血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。
华法林治疗过量和颅内出血处理
一、INR过高处理方法有：1、停用华法林；2、 补充维生素K1；3、输入新鲜血浆。
肝素的作用机制
一、肝素-抗凝血酶Ⅲ复合物能够灭活多数外源性 凝血因子。
二、肝素类抗凝剂抗Ⅹa和抗Ⅱa活性的比值和肝 素分子量的大小有关(低分子肝素主要灭活因子 Ⅹa，抗Ⅹ a ：抗Ⅱa为4：1，抗凝效果稳定， HIT发生率低，因此较安全)。
三、低分子量肝素在体内的抗Ⅱa/抗Ⅹa活性比 值较低，低分子量肝素对APTT影响很小，因 此血浆肝素浓度（以抗因子Ⅹa单位衡量 ）与 APTT之间关系不一致。
常用的抗凝药-肝素
普通肝素（Unfractionated heparin， UFH，未组分的肝素），平均分子量 12000~15000。
低分子肝素（low-molecular-weightheparin,LMWH) ，分子量较低 (1000~10000)，平均为4000~5000。
国内应用的低分子肝素有：速避凝、克 塞和法安明。
一、肝素的作用受血小板的影响，激活的血小板 释放的血小板4因子是强烈的肝素抑制剂；
二、肝素对与血小板或凝血酶原复合物结合的因 子Ⅹa不起作用，也无法灭活与纤维蛋白或细 胞外基质结合的Ⅱa，一旦停用肝素或血浆肝 素水平下降，结合的Ⅱa造成凝血活性的反弹， 是血栓再闭塞的重要原因 ；
三、长期应用肝素还可以发生骨质减少症和血小 板减少症（HIT）。
水蛭素(Hirudin)
水蛭素为直接凝血酶抑制剂，水蛭素-凝血酶复 合物可阻止凝血酶诱导的血小板聚集和释放反 应。
水蛭素不被活化的血小板中和。 水蛭素抗凝作用强于肝素，是迄今为止所发现
的最强有力的凝血酶抑制剂。 水蛭素抗凝作用特异性较差，出血副作用明显，
尤其颅内出血，限制了临床应用。
华法林(warfarin)
用术前维持量的华法林，同时联用肝素使INR 达到治疗窗。
4、 对血栓栓塞的低危者，停用华法林抗凝时可 不用肝素治疗，术后即可开始服用华法林。
华法林为维生素K依赖性抗凝剂，价廉物 美。
华法林服用后经12~18小时达作用高峰， 作用时间长达2~5天。因此建议华法林早 上顿服。
测定INR（国际标准化比值）应早上空腹 测定，避免食物中维生素K影响。
冠心病患者的抗凝治疗
一、在UA患者中肝素一般用于中、高危患者， 常用5000U，IV，然后1000U/小时维持， APTT为对照的1.5~2倍，2~5天后可改为皮下， 7500U，q12h,1~2天，也可用低分子肝素。
欧美心脏病学会建议
1、对<65岁、非高危永久性或持续性非 瓣膜病房颤可用阿司匹林；
2、1个高危因素者则用华法林； 3、65~75岁，无高危因素者，仍应首选
华法林，也可用阿司匹林，有高危因素 者则用华法林。 4、>75岁者，一律用华法林，若不能耐 受则可用阿司匹林。
房颤抗凝
INR作为抗凝监控指标，代替直接测得的 凝血酶原时间值（由于应用不同的促凝 血酶原激酶，不同实验室测量的凝血酶 原时间标准不同，而INR使其统一）。
静脉血管穿刺及造影检查一般不给肝素 抗凝。
动脉血管穿刺及造影检查手术每延长一 小时补加1000 U。
PCI术中抗凝的应用(一)
一、PCI术中应用普通肝素可减少动脉损伤部位 及器械上的血栓形成。