门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：
性别：男女
年龄：岁
已未婚
籍贯：
职业：
住址或工作单位：
电话号码：
主诉：简Βιβλιοθήκη 病史：既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小扩大，直径(左mm右mm)，对光反射（存在消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐不齐），（有无）早搏，次/分；
腹部：（软紧张），(有无)压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.
脾：肋下（未及可及）cm.肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日
留观时间：
年月日时
离观时间：年月日时
去向：入院离（转）
院
治疗效果：治愈好转未愈死亡
质控医师：
上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
留观病程记录