【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、 急性 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与 服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、 药 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、 及时、有效的救治。
统一认识，提升管理水平
特点：
等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其 是在医疗质量和医疗安全上。
目的：以评促建 以评促管 医院管理持续改进 反映： 质量----体现管理 质量----彰显人才 质量----折射服务 质量----安全前提
抓住契机 推动、梳理管理
等级医院评审是起点， 是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按 《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手 术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前 备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始 前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与 标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行 并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同 核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核 查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管， 确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科 室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
核心条款
C级 B级 A级 100 ≥60% ≥20%
33项核心医疗条款
1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24小时 急诊 诊疗服务。
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术 梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、 保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转 诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提 供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职 责明确，有完善的投诉 协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科 科主任均应参加通报会。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评 估标准的患者≥30%。3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗 服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急 性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文 规定，能落实到位。
统做法的机会。 是衡量一个医院，一个科室在技术、科研的具体
位子。 是提供领导层考虑医院如何发展的素材。
认真对待
是每位医院职工的事；
每个人都要去做“应该做的事”，科主任 是重要的承上启下的作用。
二级乙等综合医院
项目 类别
乙等
第一章至第二章基本标准
C级 B级 A级 ≥80% ≥50% ≥10%
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行 “查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两 项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放 特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对 时应让 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能 充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一接受、处理 患者和医务人员投诉，及时处理并答复投 诉人。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下
都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培 训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等 具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和
医 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。