急诊、门诊 病人
C
Contents of inquiry
①General data 一般项目 ②Chief complaint 主诉 ③History of present illness 现病史 ④Past history 既往史 ⑤Review of systems 系统回顾 ⑥Personal history 个人史 ⑦Marital history 婚姻史 ⑧Menstrual and childbearing history 月经生育史 ⑨Family history 家族史
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同学们写的主诉：
烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。 烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。 12月21日晨起突发右半身偏瘫。 右半边肢体不能活动1天。 右侧肢体麻木、活动障碍1天。 怕冷、发烧三天。 畏寒、发热3天。 咳嗽咳痰20余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。
症状 Symptom
患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
发热 腹痛 咳嗽 头痛 恶心 呼吸困难 ……
Fever Abdominal pain Cough Headache Nausea Dyspnea
体征 Sign
患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改 变，可通过系统的体格检查获知。
2013级临床医学专业《诊断学》教学
诊断学绪论
Introduction to Diagnostics
The Second Clinical Medical College of Southern Medical University
Li Xiaodan
诊断学绪论
Definition and Contents* 概念和内容 Learning Objectives 学习目标 Methods of Learning 学习方法
问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙) 问诊是诊断疾病的重要方法之一。
可获得诊断依据。
为进一步检查提供线索。 了解病情和观察疗效的重要方法。 建立良好医患关系的时机。
获得诊断依据。
上 感：症状多,体征少,血象(-)
心绞痛：典型表现，一过性ECG改变 慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-) 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛 胆道蛔虫症：症状重,体征轻 „„
Laboratory Test 实验室检查 Instrumental Examination 器械检查
ECG Ultrasonic test X-Ray CT PET MRI etc.
基本功
Case Record 病历书写 Diagnositic Thinking 诊断思维
Principles and methods to make diagnosis Clinical reasoning
询问病情
Inquiry
Aቤተ መጻሕፍቲ ባይዱB
Definition
概念
Significance 重要性 Contents 内容*
C D
Method and techniques 方法和技巧 *
A
Definition of inquiry
是医师通过对患者/相关人员的系统询问 获取病史资料,经过综合分析而作出临床 诊断的一种方法，是病史采集(history taking)的主要手段。
Establishment of Diagnostic thinking&
建立正确的诊断思维
Definition and Contents* 概念和内容
诊断（diagnosis)来源于希腊语，意为识别 （identification)和判断（discernment)。
诊 — 检查 断 — 判断
诊断学（diagnostics): 研究如何运用医学基础理论、基本知识、基 本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科。

医师-患者 询问-了解病情 直接获取病史 症状诊断
把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真， 使之条理化后记录下来——病史(history)。 要求完整性和准确性兼具。 患者健康与疾病状态的经过 蕴含具体的专业内涵 直接获取病情发展 是临床病历的重要内容
B
Significance of inquiry
◆左颈部无痛性肿块进行性增大20天。
◆头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。 ◆突发意识障碍2小时。 ◆心前区压榨样疼痛6小时。 主诉举例
◆车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。
◆高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。
◆面颈部、胸部爆竹损伤4小时。
◆患白血病3年，经检验复发10天。 ◆确诊为急性白血病1年，为行干细胞移植入院。 ◆确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。
Requests
为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。 医学知识/临床技能/思维方法/科学证据。 （循证医学Evidence-Based Medicine，EBM）
诊断疾病的过程 Diagnosis Procedure of medical diseases：
Modify or validate diagnosis
◆超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。
◆发现血糖升高2周。
◆发现蛋白尿1月，要求进一步诊治。
◆尿频、尿急、尿痛3天。
◆发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。
◆发现面色苍白半年余，乏力1周。 ◆反复下颌疼痛3月。 ◆咽痛、高热3天。
主诉举例
判断正误 咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 喉咙痛2天伴发烧1天。 间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。
Contents
问诊内容 住院病历 记录格式
General data
内容:
姓名,性别,年龄, 籍贯,出生地, 要求 民族,婚姻,职业, *项目齐全不漏项 工作单位,住址, *病史陈述者非病 入院日期(分), 人应注明其关系 记录日期(分), 病史陈述者及 *要写实足年龄 可靠程度。
一 举般 例项 目
提出初步诊断
Analyze and colligate information
分析综合资料
Collect clinical information
Grasp the Key points Problem listing Evaluation,identification judgement
收集临床资料
姓 性 年
名：林家明 别：男 龄：33岁
单 职 地
位：广州市恢弘律师事务所 别：律师 址：广州市环市路101号832房
婚
否：未婚
入院日期：2007-08-15 12：00
入科时间：2007-08-15 12：23 记录日期：2007-08-15 15：30 陈 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（参考）
请纠错
反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。
头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。 无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。 头晕10个多月，呕吐好几次。 反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。 双腿无力3天。 进行性双下肢麻木无力3天。 血糖升高，出现糖尿。 发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。 发现血糖升高1月余。 食量增大，尿量增多，口渴10多年。 多食、多饮、多尿15年，双下肢麻木3年余。
对主要症状/体征的修饰
---------发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 频 繁（呕吐、腹泻） 剧 烈（头痛、呕吐）
◆反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。
◆上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时。
Harvey的诊断学“五指”理论
five-finger approach to cardiac disease
与疾病密切 相关的辅检
physical examination （体格检查）
排除疾病的辅检
Inquiry （问诊）
常规 实验室检查
Learning Objectives 学习目标
人文
医德医风 沟通教育技巧 医患关系
连接基础医学和临床医学的桥梁 奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础 学习各临床学科的基石 打开临床医学大门的一把钥匙
History taking (Inquiry) 病史采集
诊 断 学 内 容
Symptom症状 Sign 体征 Physical Examination 体格检查 Auxiliary Examination 辅助检查
验证确立诊断
诊断思维
Establishment of Diagnosis thinking
Achieve the final certain diagnosis.
Propose primary diagnosis
Make differential diagnosis
Generate reasonable hypotheses
肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema
主诉* 主要症状/体征+时间
(1)语言精炼,简明扼要(一般<15-20字)；