损伤程度则因病毒种类、机体免疫状态及感染条 件而异 大多数病毒引起急性感染性疾病，有些慢病毒感 染宿主常暴露于致病因子数年后才发病
常见病毒
人类HSV、麻疹病毒、水痘-带状疱疹、腮腺炎 等—HSV为最常见的病毒性脑炎病原之一，主要是HSV-1
推荐的抗生素
氨苄青霉素，头孢三嗪，头孢噻肟，氯霉素 头孢三嗪，头孢噻肟，青霉素 青霉素，头孢三嗪，头孢噻肟 半合成青霉素，万古霉素，利福平，头孢噻肟 头孢三嗪，头孢噻肟，氨苄青霉素，氯霉素
抗生素治疗
抗生素疗程
− 疗程取决于下列因素 ： 病原菌、发病年龄、病情 及并发症 − 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎， 10～14 天， 脑膜炎球菌者 7天， G-杆菌和金黄色葡萄球菌脑 膜炎应21天以上；如有并发积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物 粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第Ⅳ脑室 孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水 − 交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内 静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍
并发症和后遗症
脑积水
− 症状：烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作 − 体征：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱 满、头颅破壶音和头皮静脉扩张、落日眼 − 疾病晚期：持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎 缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒 退
对症和支持治疗
应严密观察各项生命体征、意识、瞳孔及血液电 解质浓度，尤其于发病一周内
治
疗
抗生素治疗
肾上腺糖类皮质激素的治疗
对症治疗和支持治疗
并发症的治疗
并发症的治疗
硬脑膜下积液
− 少量积液不必穿刺 − 量多时应反复做硬脑膜下穿刺放液，一侧不应超 过15ml，两侧总量不超过30ml − 如为积脓，可以生理盐水冲洗，并注入抗生素， 必要时进行外科处理
临床表现
脑膜刺激症状
− 颈强直最常见；Kerning 征和Brudzinski 征阳性 − 但在婴幼儿或病情严重者则此征可不明显 − 是由于蛛网膜下腔的毒性物质刺激神经根使颈部 伸肌痉挛
脑膜刺激征
脑膜刺激征
临床表现
颅内高压症
− 头痛、呕吐是最早期和最常见的症状，可伴有头 昏、眩晕、脉缓和血压升高；严重者可出现抽搐 和意识障碍；甚至可形成脑疝而死亡 − 婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大 − 其原因是由于毒物刺激脉络丛产生过量的脑脊液 和脑血管通透性增加产生脑水肿，晚期为脑室和 蛛网膜下腔由于渗出物的堵塞和粘连引起脑积水 所致
诊
断
腰穿的禁忌症
1.颅内压增高征明显，特别是有早期脑疝可能者 2.严重心肺功能受累及休克 3.腰穿部位皮肤感染 4.出血性疾病
对颅内压增高的病儿，必须进行腰穿时可先静注 甘露醇，减低颅内压后 30分钟再行腰穿，以防发 生脑疝
鉴别诊断
病毒性脑炎
结核性脑膜炎
隐球菌性脑膜炎
鉴别诊断
病毒性脑炎
− 病毒感染史 − 全身感染中毒症状不重 − 病程多为自限，多<2周 − 脑脊液：细胞数正常或轻度增多，以淋巴细胞为 主，蛋白含量正常或稍高，糖正常
− 视力障碍
− 行为异常等
诊
断
早期正确的诊断及治疗是决定预后的关键
对于有发热伴有一些神经系统异常症状体征的患 儿应及时进行CSF检查，以明确诊断
诊
断
早期CSF常规可正常，此时CSF或血中细菌培养已 可为阳性，因此1天后应再次复查CSF
就诊前已经过短程不规则抗生素治疗的化脑患儿， 其CSF改变不典型，此时需结合病史及治疗过程、 临床症状体征等谨慎判断
脑脊膜膨出
皮肤窦道
病 理
细菌感染
脑膜炎症（充血、炎性渗出） 颅N、运动N和感觉N可累及 多种炎症相关 细胞因子 细菌毒素 脑室膜炎 脑积水 脑梗塞
血管壁坏死或闭塞性小血管炎
弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿
化脓性脑膜炎：CT平扫（A图）示两侧颞后枕部边界模糊的 稍低密度区。增强（B图）后示两侧颞后枕部低密度区无明 显强化，邻近脑组织脑回状强化。
治
疗
抗生素治疗
肾上腺糖类皮质激素的治疗
对症治疗和支持治疗
并发症的治疗
激素治疗
肾上腺糖类皮质激素治疗
− 抗生素使用同时可静注地塞米松0.4～0.6mg· kg1· d-1 ， 连用2～3日，以减轻因抗生素快速杀菌 所产生的内毒素等产物对细胞因子调节的炎症 反应的促进作用，有利于退热、减少颅内炎症 粘连
− 速尿0.5～1.0mg· kg-1，iv；或于20％白蛋白之后
对症和支持治疗
抢救感染性休克
− 迅速扩容，纠酸的基础上，联合使用血管活性药 物
及时处理高热、惊厥
− 对高热，以冰帽等物理降温为主，配合亚冬眠疗 法 − 控制惊厥，10％水合氯醛灌肠，安定、氯硝安定 缓慢iv或Luminal im or iv
临床表现
局灶性神经症状
− 表现为上睑下垂、斜视、复视、面神经麻痹、耳 聋、失语、偏瘫、偏盲、感觉障碍等，有些病人 可引起局限性和全身性癫痫发作 − 是由于脓性渗出物在颅底的沉积和（或）形成脑 脓肿及脑血栓形成，产生颅神经麻痹和局灶性脑 实质坏死、软化
临床表现
新生儿及＜3个月的小婴儿表现多不典型
主要差异在：
原发和继发性免疫缺陷病者，易发 G- 杆菌和金黄 色葡萄球菌 我国很少发生B组β溶血性链球菌颅内感染
致病菌
病 原 菌 与 年 龄 有 关
＜ 2月 G¯ 杆菌，金葡菌，β-溶血性 链球菌多见；新生儿期尤其 以大肠杆菌第一位
流感嗜血杆菌，肺炎链球菌 2月-12岁 为主，3岁后金葡菌有增多 ＞12岁 脑膜炎双球菌，肺炎链球菌 为主
死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、 患儿年龄（<6个月）、脑脊液中细菌量、治疗前 惊厥持续时间（>4天）相关
约10%～20%的幸存者遗留各种神经系统严重后 遗症，常见的包括听力丧失、智力倒退、反复惊 厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常
病毒性脑炎
概
述
病毒性脑炎（病脑）是指各种病毒感染所引起的 脑实质的炎症。当脑膜受累症状明显时又称为病 毒性脑膜脑炎 现已知100多种病毒可引起病脑
并发症的治疗
脑室管膜炎
− 作侧脑室控制引流，减轻脑室内压，并注入相应 抗生素
并发症的治疗
脑性低钠血症
− 血Na+<120mmol/L ， 可用3％氯化钠1.2ml· kg-1提 高Na+1mmol/L，以纠正血Na+至125mmol/L为宜， 并限制液体入量
预
后
合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡 率，本病婴幼儿死亡率10%
治
疗
抗生素治疗
肾上腺糖类皮质激素的治疗
对症治疗和支持治疗
并发症的治疗
治
疗
抗生素治疗
肾上腺糖类皮质激素的治疗
对症治疗和支持治疗
并发症的治疗
抗生素治疗
早用、足量、静脉 给药和符合疗程 根据病原菌和药 物敏感试验结果
抗生素 治疗原则
敏感、杀菌剂为优选
易透过血脑屏障
抗生素治疗
病原菌尚未明确的初始治疗
治
疗
抗生素治疗
肾上腺糖类皮质激素的治疗
对症治疗和支持治疗
并发症的治疗
对症和支持治疗
及时降低颅内高压，预防发生脑疝
− 20％甘露醇0.25～0.5/· kg-1 ，脑疝时可增至1.0· kg-1 ， q6h，iv or ivgtt（快）
− 甘油果糖（含10％甘油、5％果糖），0.5～ 1.0ml· kg-1甘油计，静脉滴注，q12h
小儿神经系统疾病
温州医科大学附属杭州市儿童医院 李光乾
内
容
化脓性脑膜炎
病毒性脑炎 热性惊厥
化脓性脑膜炎
概
述
化脓性脑膜炎（以下简称化脑）是由化脓性细菌 （bacteria）引起的急性脑膜炎症；是小儿，尤其是 婴幼儿常见的中枢神经系统 （ Central Nervous System ，CNS） 感染性疾病
颅骨透照试验
正常透照
硬膜下积液透照
并发症和后遗症
脑室管膜炎
− 主要发生在治疗被延误的婴儿；是造成严重后遗 症的重要原因；病情危重，治疗困难，病死率和 致残率高 − 临床表现：患儿在有效抗生素治疗下发热不退、 惊厥、意识障碍不改善；进行性颈强直甚至角弓 反张；脑脊液始终无法正常；CT见脑室扩大 − 确诊依赖侧脑室穿剌，穿剌液检查：菌检阳性与 腰穿液结果一致；脑室液WBC≥50×106/L、糖＜ 1.6mmol/L、或蛋白＞0.4g/L
实验室检查
其他
− 周围血白细胞数增高、分类中性增高 − 血培养 − 血清降钙素原＞0.5ng/ml提示细菌感染 − 皮肤瘀斑涂片找菌是脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊 断的方法之一
神经影像学
头颅MRI 较CT 更能清晰地反映脑实质病变
在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施 的实施 增强的意义
并发症和后遗症
化脓性脑炎: CT增强扫描示
右顶枕部不规则
低密度灶，不强 化，两侧脑室扩 大。
临床表现
急性或亚急性发病
典 型 临 床 表 现
感染中毒和急性脑功 能障碍症状 脑膜刺激征 颅内高压症状
临床表现
感染中毒和急性脑功能障碍症状
− 表现有发热、畏寒、全身不适、烦躁不安、进行 性意识障碍、部分出现惊厥 − 小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等 − 瘀斑、瘀点和休克甚至弥散性血管内凝血（DIC）： 常见于脑膜炎双球菌感染
鉴别诊断
结核性脑膜炎
− 亚急性起病（分三期） − 结核感染证据：结核接触史、肺部结核病灶、结 核中毒症状、结核菌素试验阳性 − 脑脊液：外观呈毛玻璃状，静置后可有薄膜形成； 白细胞数中度升高，淋巴细胞为主；糖氯化物含 量减少，蛋白含量增高 − 抗酸染色和结核菌培养阳性