HZ 32-3 钻井人员死亡事故案例分析
二.事故调查及原因分析:
事故调查组在调查的基础上，进行了一系列的 “Why Tree”分析讨论．有两件事直接导致这 起事故: 1. 尼龙吊带失效； 2. 钻杆接头砸到钻工。钻工站在正常的位置 干活,他并没有看见钻杆坠落，没有机会避开。
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四.
几点思考:
1. 安全管理不仅要抓安全管理体系、规章制度、工作 程序的建立，更重要的是抓执行和落实； 2. 油公司和承包商的安全管理不能割裂开来，要互相 渗透、互相学习、互相理解；举一反三，吸取经验 教训； 3. 出现问题以后，要客观分析事故原因，同时更要分 析主观原因，分析管理原因，绝对不应该推诿责任 , 才能有助于解决问题和改进管理; 4. 安全管理要在加强薄弱环节和日常生产中容易被忽 略的地方不厌其烦的做细致的工作; 5. 激励与负激励机制必不可少。
5. 气动绞车的设计 － 没有气压限制装置，用于防止气动 绞车超过其安全工作负荷，或者超过提升系统部件的安全工 作荷载。 没有正确认识和理解由于撞击造成的削弱／切断吊索的风险； 以及吊索受到阻碍，气动绞车对吊索造成过强的拉力的风险。
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三. 整改措施:
1. 上扣,甩钻杆作业和在工作人员不能置身于“安全地带”的情 况下，停止使用尼龙吊带； • 使用提升帽或者使用带有锁销的钻杆吊卡把钻杆送入小鼠洞； • 考虑把所有尼龙吊带（生产和钻井使用的）有选择的更换成 诸如蛇皮钢丝绳等更容易检查而且更耐磨损的吊带。 2. 建立一套严格的吊索管理程序 • 建立清晰的职责岗位— 指定责任人，并对其进行培训； • 不用吊索的时候，要保证立即将吊索妥善存放,保护好； • 在每次使用之前，或者在经受任何异常拉力，敲打或者撞击 的情况下，都要进行认真检查。在使用完以后，也应进行检 查。如果尼龙吊带是唯一安全的提升工具，那么必须考虑进 一步采取措施进行控制，比如使用备用安全系绳。
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三. 整改措施:
3. 对CACT 所有索具进行评价，保证对所有载荷限制有充分的 认识和了解，并采取措施加以控制。 • 把提升力限制在整个提升系统中最薄弱环节所能承受的最大 荷载之内。在不可能实现的情况下，要保证所有相关人员了 解存在的危险，并且在提升作业期间躲到安全地带。 • 在所有提升驱动装置（如：气动绞车）上安装限载装置（带 有锁定控制），从而保证不会超过限定的安全工作负荷。 • 在所有提升驱动装置上装上标牌，标明安全工作负荷以及所 能供给的空压/液压与最大提升力的关系。 • 建立一套书面程序，明确规定改变提升装置工作条件设定值 责任人的责任与职责。
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二.事故调查及原因分析: 8月3日下午，CACT，COSL和深圳分公司健康安全环保部代 表随即组成联合调查组，由CACT高级HSE顾问GRAESSLEY 先生任组长，赴HZ32-3平台对事故进行调查，调查内容包括： 1. 作业记录 2. 个人保护装置(PPE)的使用 3. 作业安全分析(JSA) 4. 安全隐患观察 5. 提升系统设备状况(绞车、滑轮、滚筒、绳卡、卸扣） 6. 索具状态及其管理 7. 作业程序的执行 8. 工作技能的培训
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CACT作业者集团
一. 事故过程 二. 事故调查和原因分析 三. 整改措施 四. 几点思考
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一.事故经过:
时间: 2003 年 8 月 3 日下午 12:20 地点: CACT 作业者集团 HZ32-3石油生产平台 作业公司: 中海油服 作业活动: HZ32-3-3 侧钻井 事故经过: 八月三日下午，天气晴朗，微风。中海油田服务有限公司 (COSL) 钻井队完成HZ32-3-3井侧钻作业，正在下 3-1/2”钻杆进行通井和 下筛管作业。当时,第95根钻杆已位于转盘里，第96根 钻杆卡在吊卡上准 备与第95根钻杆进行连接，井架工操作气动绞车提升第97根 钻杆，准备 送往小鼠洞。捆绑钻杆的索具为尼龙吊索，缠绕在钻杆母扣下方。提升钻 杆过程中，井架工发现钢丝绳卡挂在井架V门的滚筒旁边，于是释放气动 绞车后继续往上提，同时观察钻杆底部公扣端吊离钻台的距离。就在这时， 尼龙吊索断了，第97 根钻杆掉了下来。钻杆顺着坡道下滑，钻杆母扣端 打到正在准备进行接单根作业的钻工樊立新后脑部位。事故发生后，平台 医生立即对樊进行紧急施救，13:10由直升飞机将伤者送往蛇口联合医院 抢救，16:00医院证实抢救无效死亡。
二.事故调查及原因分析:
直接原因:
1. 在吊钻杆的作业中使用尼龙吊索，吊索在作业过程 中反复与钻杆和井架的某些部位直接接触，造成累积 的尼龙吊索疲劳和损害（撞击、捏撮、切削点） 2. 钻杆与滚筒底部边缘或轴承座之间的撞击可能切 断吊索 3. 钻杆母扣端如顶住井架V门滚筒或轴承下缘，仍以 往的提升作业荷载提升钻杆，极可能发生吊索超载断 裂。操作不当有可能是直接原因，然而调查组在调查 过程中并没有发现直接证据。
3.
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二.事故调查及原因分析:
潜在原因：
4. 风险管理保障措施 - 将钻杆送入鼠洞和接单根作业同时进 行，会造成这样的一种局面：一旦提升系统失灵，工作人员 无法得到保护。这是该类作业的普通的钻井工作条件。对于 这一级别的风险，钻杆提升系统或作业程事故案例分析
三. 整改措施:
5. 对吊运作业的工作安全分析（ JSA ）进行修改，加入挤伤、 撞伤和割伤吊索等的风险评估。同时包括对这些风险进行控 制的适当措施。当有多种作业必须同时进行时，要考虑改变 原来的作业程序，让有风险的作业人员暂时转移到安全地带。 6. 与中海油服就如何改进安全管理进行多层次、全方位的研讨， 寻求改进措施。
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二.事故调查及原因分析:
潜在原因：
1. 2. 尼龙吊索管理 － 吊索的用途很多，放在管架甲板上，容易受到物理 损坏。没有专人负责吊索的存放和使用。调查组在甲板上找到受损的吊 索。 吊索检验 － 界定“过度磨损”的标准不清晰，用目测确认吊索是否 满足原设计强度，具有主观性。在运送钻杆到”鼠洞”的作业过程中， 不太可能发现吊索是否受到损害。断损的尼龙吊索是否能承受额定荷载， 尚不清楚。 井架设计 － V-门上的滚筒有一个介于轴承和滚筒之间的空隙，钢丝 绳／吊索可能进入这一空隙并可能被这个间隙卡住。这样就会发生钻杆 被卡在滚筒下面，从而给吊索施加很高的张力。 V-门的高度比钻杆短两英尺,当钻杆被提起的时候,容易发生钻杆撞击 V- 门上的滚筒 , 给吊索施加额外的张力，这一结果会导致绑定钻杆的吊 索撞击滚筒与轴承之间的地方，这是这起事故吊索失效的最有可能的原 因之一。
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三. 整改措施:
4. 重新评估现有四座平台和在建的两座新平台的井架设计问题。
• 对滚筒进行重新设计，保证在海上恶劣的环境条件下操作可 靠，消除任何挤伤、撞伤和割伤索具的危险。同时考虑采用 一个可拆卸式的滚筒，这样在需要的情况下，就可以在 CACT 任何平台上安装，而在不需要的情况下，则可以妥善 地保存起来。 • 加强对滚筒的检查和保养。在每次钻井作业之前要检查滚筒 是否工作正常（包含在钻井之前检查项目清单之内）。 • 派专业技术人员去宝鸡石油机械厂审核井架设计，避免新建 井架V门高度小于钻杆长度的问题。