第八章疾病与营养第一节医院膳食膳食是患者获取营养的主要途径。

医院住院患者的膳食是根据人体的基本营养需要和各种疾病治疗需要而制订的。

各种膳食的食谱应按膳食常规要求进行设计和配制(三准确、四必须)。

即：成本准确、投料准确、数量准确；必须每日设计食谱、必须按照食谱制作、必须色香味形俱全、必须清洁卫生和保暖。

医院膳食的分类：基本膳食治疗膳食试验膳食一、基本膳食（P202）---普食、软食、半流食、流食（一）普食1.膳食特点基本接近正常人饮食，属于平衡膳食。

每日供应早、午、晚三餐，每餐间隔4-6小时。

2.适用对象凡体温正常、咀嚼能力无问题、消化功能无障碍、治疗上无特殊膳食要求又不需任何膳食限制病人，都可应用（内外妇儿等）。

3.膳食原则和要求（1）.平衡膳食：总能量为2100-2600Kcal/d，蛋白质占总能量12%-14%，脂肪占总能量20%-25%,碳水化合物占总能量的55%-65%。

（2.）合理调配：早餐25%-30%，午餐40%，晚餐30%-35%;（3）.品种多样化;（4）.保证体积，以满足患者饱腹感。

4.食物选择各种食物均可选用,忌用辛辣刺激食物和调味品等.（二）软食.膳食特点质地软、少渣、易咀嚼。

是由半流食向普食过渡的中间膳食。

2.适用对象适用于牙齿咀嚼不便、不能进食大块食物者，如牙病患者、老年人、幼儿等，也适用于体温正常或略高及消化吸收能力稍弱者。

3.膳食原则和要求（1.）平衡膳食（2.）少渣，含水量高，质软（3）.制备方法得当，应易咀嚼、易消化4.食物选择软饭、水饺、包子、花卷、馒头等细嫩的瘦肉、鱼虾、豆腐、煮蛋、卧蛋等蔬菜可选用南瓜、冬瓜、黄瓜、菜花、番茄、茄子、胡萝卜、菜叶等水果应去皮生吃或制成水果羹（三）半流食1.膳食特点*半流食外观呈半流体状态，比较稀软，更易咀嚼吞咽和消化的过渡膳食。

2.适用对象*适用于发热、身体虚弱、口腔疾病、咀嚼吞咽困难、消化不良、食欲不佳、某些外科术后等情况下的患者。

3.膳食原则和要求营养尽量充足平衡食物稀软，植物纤维少，易咀嚼消化。

少量多餐，每日5-6餐。

半流食宜短期食用，最好不超过1周。

4.食物选择粥类、乳类、面条、面片、馄饨、小蛋饺、蛋糕、面包、藕粉肉泥、汆丸子、蒸蛋羹、豆腐、鲜果汁菜汁等，视病情可给予少许碎嫩菜叶（四）流食1.膳食特点食物呈现液体状态，无渣，营养成分不平衡，属过度时期饮食，不宜长期应用。

2.适用对象适用于高烧、身体虚弱、病情危重、肠道术前准备及术后患者。

3.膳食原则和要求（1）一切食物均应为流体、易消化、易吞咽。

（2）注意烹调方法，咸甜相间，不含刺激性食物。

（3.）少量多餐，每日6-7餐，每餐200-250ml。

（4）.营养不均衡、不全面，一般不宜超过3天。

4.食物选择牛奶、米汤、米糊、面汤、绿豆汤无油肉汤、蔬菜汁、果汁、藕粉、奶粉、豆浆、蒸蛋羹、酸奶等二、治疗膳食高蛋白膳食低蛋白膳食低脂肪膳食低胆固醇膳食限钠（盐）膳食少渣膳食（低纤维膳食）高纤维膳食特殊治疗膳食（低嘌呤膳食、糖尿病膳食等）（一）低蛋白膳食蛋白质含量低于正常标准的膳食，以控制食物蛋白质摄入量，减轻肝肾负担。

2.适用对象肾脏疾病（急慢性肾衰、肾病综合征、尿毒症、肾透析）、肝功能衰竭、肝性脑病的患者3.膳食原则和要求每日蛋白质供给一般不超过40ɡ，优质蛋白占蛋白总量的50%以上。

能量供给充足，以保证蛋白质吸收利用。

少用或免用动物性食物和豆类食品。

多选蔬菜、水果。

制作宜细、软、烂，预防出血。

低盐,2-3g/d4.食物选择蔬菜、水果、食糖、植物油以及麦淀粉、藕粉、马铃薯、芋头、山药等谷类和高蛋白质食物应限量使用。

（二）低脂肪膳食1.膳食特点控制膳食中脂肪总量和饱和脂肪酸量。

根据病情不同，脂肪摄入控制有所不同。

分为：一般限制、中等限制和严格限制。

2.适用对象冠心病、高血压、高血脂症、胆囊炎、胰腺炎、脂肪肝、急慢性肝炎、肝硬化、肥胖及腹泻。

.膳食原则和要求食物清淡，烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主脂肪：轻度限制：占总能量25%以下（50g以下）中度限制：占总能量20%以下（30g以下）严格控制：脂肪摄入15g以下。

4.食物选择可用：米、面、小米、豆制品、蔬菜、低脂脱脂奶、蛋白、鱼虾、海参、海蜇、去脂禽肉。

限用：鸡蛋、肥肉、全脂奶、花生及油炸食品、重油糕点。

（三）限钠（盐）膳食1.膳食特点限制膳食中钠盐摄入量，以纠正水、钠潴留。

低盐膳食：指全日烹调用盐不超过2-4g或酱油10-20ml，禁用一切咸食。

无盐膳食：指烹调时不加盐或日用盐量在1g以下，应避免含钠高的食品。

少钠膳食：全日膳食中钠摄入量以不超过500mg/d为宜。

2.适用对象高血压、心肾功能不全、肝硬化腹水、脑水肿及妊娠毒血症等患者。

3.膳食原则和要求根据病情变化及时调整用盐量，合理选择低盐、无盐或少钠膳食。

合理烹调，多用糖醋口味，多用番茄汁、芝麻酱等调味，可选用市售低钠盐或无盐酱油严格限制食盐和含盐调味品及盐腌食品，如咸鱼、咸肉、香肠、酱拌菜、油饼、油条、咸蛋、皮蛋、咸饼干、甜面酱等，必要时用钾盐或酱油代替食盐。

此外，应避免高钠食品，包括大碱馒头、面条、苏打糕点、朝鲜冷面等。

（四）少渣膳食（低纤维膳食）1.膳食特点膳食纤维和结缔组织含量极少、易于消化，以减少食物对消化道刺激，减少粪便数量。

2.适用对象适用于伤寒、急慢性肠炎、肠道肿瘤、痔瘘及消化道出血、食管-胃底静脉曲张、食管或肠狭窄、消化道手术患者，也是从全流食到普食的过渡膳食。

3.膳食原则和要求在软食或半流食基础上，选择不含膳食纤维或纤维含量少的食物。

所选食物要切细剁碎、煮软烧烂。

脂肪摄入量不宜过高，40g/d为宜。

注意维生素、矿物质补充。

4.食物选择限制粗粮、多纤维蔬菜、水果（芹菜、韭菜豆芽、菠萝等）、红肉类、菌藻类、硬果、油炸食物、强烈调味品等。

三、试验（和代谢）膳食潜血试验膳食甲状腺碘131试验膳食内生肌酐清除率试验膳食胆囊造影检查膳食测定基础代谢率的膳食葡萄糖耐量试验膳食钙磷代谢试验膳食（一）潜血试验膳食1.膳食特点消除食物中铁的来源，辅助诊断消化道隐性出血。

试验期3天。

2.适用对象各种原因引起的消化道出血。

3.膳食原则及内容主食不限制，副食禁用肉类、肝肾、动物血、蛋黄、绿色蔬菜、红枣等含铁丰富的食物。

可选用牛奶、豆制品、鱼肉、虾仁、鸡蛋清、冬瓜、白菜、藕粉、土豆、梨、苹果等。

（二）甲状腺碘131试验膳食1.膳食特点控制食物碘摄入，辅助同位素甲状腺功能检查，试验期1个月。

2.适用对象疑有甲状腺机能亢进症的患者。

3.膳食原则忌食海产动植物食物，以及影响甲状腺功能的药物食物，不用加碘盐。

（三）内生肌酐清除率试验膳食1.膳食特点摄入无肌酐膳食，控制外源性肌酐，观察机体清除内生肌酐的能力。

内生肌酐清除率如降低到参考值80%以下，表示肾小球滤过功能减退。

试验期3天。

2.适用对象肾盂肾炎、肾小球肾炎、尿毒症等患者。

3.膳食原则及内容低蛋白膳食，每日蛋白质摄入量<40g/d；主食不超过300g；可用食物有马铃薯、藕粉、淀粉、甜点心、蔬菜、水果；限量范围内选用牛乳、鸡蛋，禁用肉类；忌饮茶和咖啡。

（四）糖耐量试验膳食1.膳食特点限制碳水化合物量，测定空腹和餐后血糖，诊断糖尿病或糖代谢异常。

2.适用对象可疑糖尿病、糖耐量异常患者。

3.实验方法试验前1天晚餐后禁食，测空腹血糖,口服75g葡萄糖或二两面粉的馒头后分别测30、60、120、180分钟血糖。

第二节住院患者的营养评价我国住院患者中约40%-50%营养不良；危重病人几乎100%营养不良。

一、营养评价的内容营养评价：运用各种手段准确了解人群（或个体）的营养指标，借以判定其当前的营养状况，并综合分析其调查结果，称为营养评价。

常用指标：膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。

二、膳食调查的内容1）饮食习惯2）食物摄入量：回顾法或记录法连续3天以上3）患病前后食物摄入量和种类的变化4）接受有关疾病和营养知识方面的宣教情5）可以承受营养治疗费用的情况6.）平日消化情况7.）既往食物过敏与不耐受史三、人体测量（一）体重1.测量要点与注意事项（l）受试者在测量前应排大小便。

（2）受试者只穿短裤及背心。

若调查在秋、冬季进行，天气较冷，应尽量克服不便，脱去外衣。

（3）受试者上下台秤时动作要轻。

（4）称量过程中受试者不可接触其它物体。

2.评价指标（1）肥胖度Broca公式：标准体重(kg)＝身高(cm)－105实际体重－标准体重肥胖度＝×100%标准体重判定标准：理想体重±10% 正常＞理想体重10%-20% 超重＞理想体重20%以上肥胖＜理想体重10%-20% 体重减轻＜理想体重20%以上消瘦（2)体质指数（BMI）：本指标对于某些特殊人群如运动员不适用！体重（kg）BMI＝［身高（m）］2判定标准：18.5~23.9 为正常;（中国）≥24 为超重;≥28 为肥胖。

世界卫生组织BMI的划分：18.5~24.9 正常范围；≥25.0 超重25.0~29.9 肥胖前期；≥30 一级肥胖≥35 二级肥胖；≥40 三级肥胖亚太地区BMI：18.5~22.9为正常范围；≥23.0 超重；23.0~24.9 肥胖前期；25.0~29.9 一级肥胖；≥30 二级肥胖≥35 三级肥胖(二)皮褶厚度(三)意义：测量皮下脂肪厚度可推算体脂储备与消耗，间接反映能量的变化。

标准：男性8.5mm，女性15.3mm。

注意：应在同一上臂、同一部位、同一仪器、同一测量者、连续三次。

（三）临床评价（P208）分良好、中等、不良3个等级四、实验室检查(一)营养指标血清白蛋白（18-20天）、前白蛋白（2-3或1.9天）、运铁蛋白（8-9天）、视黄醇结合蛋白（10小时）、肌酐身高指数（反映瘦体组织情况）、氮平衡、血脂、各种矿物质和维生素水平。

(二)免疫指标淋巴细胞计数、迟发性超敏反应等。

1.血清白蛋白(1)正常值：35～55g/L，与球蛋白比值为1.5～2.5。

(2)临床意义①说明蛋白质摄入不足；②是判断蛋白质营养不良的可靠指标；③反映慢性营养不良;④观察营养治疗效果，短期内不能以血清白蛋白作为依据。

2.氮平衡(1)方法：用摄入的氮与排出氮之差来判断蛋白质营养状况，摄入氮包括摄入食物中的氮及其他来源的氮，排出氮包括尿氮、粪氮等。

(2)计算公式：氮平衡=摄入氮一(尿氮+粪氮+皮肤丢失氮)(3)临床意义摄入氮=排出氮，摄入氮能满足需要。

摄人氮>排出氮，正氮平衡，合成代谢>分解代谢。

摄人氮<排出氮，负氮平衡，合成代谢<分解代谢。

3.淋巴细胞计数(1)计算方法：总淋巴细胞数=白细胞总数×淋巴细胞％(2)评价标准正常淋巴细胞(％) 20～40%轻度营养不良20～12%中度营养不良8～12%重度营养不良<8%五、营养状况综合评价结合人体测量、实验室检查和临床症状体征做出的综合评价预后营养指数（PNI）营养风险指数（NRI）主观全面评定（SGA）微型营养评定（MNA）营养风险筛查2002（NRS2002）NRS（2002）总评分计算：包括三个部分：疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分总分最高为7分年龄评分：70岁以上1分，70岁以下0分。