程。
（1） 杆材料、材质、规格应符合设计要求。
（2）每根立杆底部应设置底座或垫板，当安装在基土上
时，基土处理应符合施工方案的要求，基土必须坚实并有
排水措施。
（3） 间距必须符合施工方案的要求。
（4）立杆应竖直设置，2m 高度的垂直允许偏差为 15mm，
上下层立杆应在同一竖向中心线上。立杆与支撑模板的木
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
检查 项目
验收部位
内容及要求
检查结果
（1）模板工程施工方案应包括模板及支架的设计、制造，
模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运
施
输堆放的要求。 模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、
工 接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工
立杆上。底层步距不应大于 2m。
（8）当立杆基础不在同一高度上时，必须将高处的纵向
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扫地杆向低处延长两跨与立杆固定，高抵差不应大于 1 m。
靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离不应小于 500mm。
（9） 在支架立杆根部的可调底座，当其伸出长度超过
300 mm 时，应采取可靠措施固定。
水
（1）水平支撑的设置必须符合施工方案的要求，
方 详图。
案
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基 土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其
支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承
受混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
（2）施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施
工方案，须经原审批部门审核批准。
（3）本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工
撑
（5）斜撑的设置符合施工方案的要求。
施工
（1） 板上承受的荷哉不得超过设计值。
荷载
（2） 板上的物料必须均匀摆放。
（1）模板上运输砼应设计走道垫木，且稳固、牢 作 靠。
业
（2）作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护
环 措施应高于作业面以上。
境
（3） 作业上下应有隔离防护措施。
（4）2m 上高处作业应有可靠的立足点。
楞或钢楞有可靠连接。 支 （5）梁模板支架立杆采用单根立杆时，立杆应在梁模板
架
中心线处，其偏心距不大于 25 mm。 （6）立杆接长必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣
件应交错布置。 立 （7）支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采
杆
用直角扣件固定在距底座上皮不大于 200 mm 的立杆上。横 向扫地杆亦应采用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的
模板 大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要
存放 求。
验收意见：
参加验收人员
签
施 工 员 安 全 员 搭设班长
名 施工单位
监理单位
平 水平支撑两端应与工程结构连接。 支
撑
（2） 剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
、
（3）每道剪刀撑宽度不应小于 4 跨，且不小于 6
剪
刀 m，斜杆与地面的倾角宜在 45O—60O 之间。
撑
（4）剪刀撑斜杆与地面倾角为 45O、50O、60O
、 斜 时剪刀撑跨越立杆的最多根数分别为 7 根、6 根、5 根。