XX医院新药申请表
编号：申请科室日期：年月日
药品名称
通用名
医保等级
商品名
是否中标品
规格及单价
申购数量
主要药理作用及药效特点
主要适应症
与同类药品比较的主要特点
我院现有相同或相似品种情况
国内外多中心Βιβλιοθήκη 研究结果生产厂家厂家联系人及
联系电话
申请医师：(签名盖章)
申请科室意见
药剂科审查意见
药事委员会
审批意见
注：①编号：初审通过后，由药剂科临床药学室统一编号。
②是否中标品种：由药剂科对照《甘肃省药品网上集中招标采购中标药品目录》填写。
③医保等级：由药剂科对照《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》填写。