双方以上内容确定无误 检测单位代表签字： 接样人 领样人 备注 注：1. 表中内容必须填写全，不全者按委托单位未注明处理；2. 选择项在□内打√；3. 本单共两联：一联交委托单位作为取报 告的凭证，另一联交检测单位待检测工作完成后随原始记录和报告归档。 检测单位： 邮 编： 地址： 电话： 项目等级 专业负责人
工程名称 见证单位 样品编号
检测依据 检测性质 判定要求 样品检后处理 报告交付方式 检测费用 送样人 取样员 见证员 有关说明 取样号 见证号 送样人联系电话 取样员联系电话 见证员联系电话 按 封存 寄 天 施工委托检测 标准判定 残次领回 报告份数 给出检测数据 由检测单位处理
1. 委托单位承诺对所提供的一切资料、信息和样品的真实性负责；2. 检测单位对样品负责审查，不合格样品不得 接收；3. 检测单位对检测数据负责；4. 委托单位同意按本委托单支付检测费用 委托单位代表签字： 年 年 任务下达日期 检测员 月 月 日 日
号 GXSLSD-WT010A-2011 委托 单位 名称 地址 检测编号： 委托日期 要求完成日期 保密要求 样品数量 工程部位 强度等级 成型日期 养护条件 样品 状态 试件尺寸长× 期望 宽× 高（mm× 龄期 mm× mm） 组 检测项目 第 1 页 共 1 页