第四章 儿科疾病诊治原则 第三节 儿童液体平衡的特点和液体疗法
目的要求
掌握小儿液体疗法的计算原则。 掌握小儿腹泻时液体疗法方案的制定（口服和静脉）。 熟悉小儿体液平衡特点。 熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理。 熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用，新的ORS配方。
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一、小儿液体平衡的特点
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（三）酸碱平衡紊乱
3.代谢性碱中毒 临床表现：无特征性表现。
轻度可无明显症状， 重症者表现为呼吸抑制、精神差。 有低钙时，可出现抽搐； 有低血钾时，可出现相应的临床表现。 血气分析：pH增高， PaCO2、HCO3-增高，低氯、低钾。
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（三）酸碱平衡紊乱
3.代谢性碱中毒 治疗：①去除病因。
②胸部疾病所致呼吸受限。 ③神经-肌肉疾病。 ④中枢神经系统疾病及呼吸机使用不当。 治疗：原发病的治疗，必要时应用人工辅助通气。
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（三）酸碱平衡紊乱
5.呼吸性碱中毒 由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。 病因:心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大、水杨酸中毒所致 呼吸增加，也可见于低氧、贫血、CO中毒时呼吸加快。
（二）钾代谢异常
１、低钾血症：血清钾<3.5mmol/L。
（1）病因：
钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常 各种原因的碱中毒。
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低钾血症临床表现
• 精神萎靡不振 • 骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸
麻痹； • 平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失； • 心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰； • 心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降； • 肾损害，严重有碱中毒。
＊停止高钾食物和饮料 ＊停止静脉注射含钾溶液 ＊停止摄入高钾或导致血钾升高的药物
＊10%氯化钙注射液10~25mg/kg，静脉注射2~5分钟 ＊10%葡萄糖酸钙注射液50~100mg/kg，静脉注射2~5分钟
＊碳酸氢钠注射液1~2mmol/kg，静脉注射5~10分钟 ＊胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持续静脉滴注2小时 ＊沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）
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表4-4 小儿每日水的需要量
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表4-5 不同年龄的不显性失水量
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二、水电解质平衡失调
（一）脱 水:
指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量( 尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、 钾和其他电解质的丢失。
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1、脱水程度
②停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调。 ③静脉滴注生理盐水。 ④重症者予氯化铵静脉滴注。 ⑤如同时存在低钠、低钾和低氯血症，必须在纠正碱中毒同时纠正这些 离子紊乱。
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（三）酸碱平衡紊乱
4.呼吸性酸中毒 原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加所致。 临床见于：①呼吸系统本身的疾病。
皮肤弹性； • 前囟眼窝凹陷程度； • 眼泪； • 末梢循环：
心率、血压、 脉搏、肢温、 2020体-10温-09、尿量。
眼窝凹陷、眼裂不能闭合：
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口唇干燥、皲裂
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表4-6 脱水的症状和体征
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2、脱水的性质：(根据血清钠离子浓度分为)
• 等渗性脱水－血清钠130－150mmol/L • 低渗性脱水－血清钠<130mmol/L • 高渗性脱水－血清钠>150mmol/L
混合性。
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• 原因 • 细胞外液酸的产生过多； • 细胞外液碳酸氢盐丢失。
代谢性酸中毒
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代谢性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45）
HCO3- mmol/L 正常： 22～27
CO2CP vol％ 40～60
轻度： 13～18
30～40
中度： 9～13
血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症
原因：
– 进食少，小肠吸收不良 – 腹泻丢失较多 – 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者
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低钙和低镁血症
脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多
•轻度脱水--失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg)
•中度脱水--失水量为体重的5%-10% (50-100ml/kg)
•重度脱水--失水量为体重的10%以上 (100-120ml/kg)
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脱水程度临床判定指标
婴幼儿脱水判定标准： • 精神状态 • 皮肤粘膜干燥程度；
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低钾血症的治疗：四不宜原则
积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾。
• 不宜过早: 见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）； • 剂量不宜过大:
轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)； • 浓度不宜过高:不应超过0.3％，静脉滴入的时间， 不应少于8小时； • 速度不宜过快：慢滴，忌静推。 • 一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好 2020-10-0则9 禁补钾。
20～30
重度： ﹤9
﹤20
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临床特点：
• 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 • 重度：
精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深大， (Kussmauls breathing) 呼气凉、有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐
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•
代谢性酸中毒的治疗
①积极治疗原发病：缺氧、组织低灌 注、腹泻等。
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（三）酸碱平衡紊乱
3.代谢性碱中毒：细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加 原因：①过度的氢离子丢失。
②摄入或输入过多的碳酸氢盐。 ③由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加。 ④呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，机械通 气后，血PaCO2恢复正常，血浆HCO3-仍高。 ⑤细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加。
＊聚苯乙烯磺酸钠1~2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药 ＊利尿药
呋塞米1~2mg/kg，静脉注射或口服 氢氯噻嗪1mg/kg，口服（最大剂量200mg） ＊透析或连续血液净化（CBP）
低钙和低镁血症
• 正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)
细胞内液 :
K +、Ca2+、Mg 2+、Na+； HPO4 2-、蛋白质、HCO3 -、Cl-
• 新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；
血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。
• 新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。
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一、小儿体液平衡的特点
（三 ）水代谢的特点 1、不显性失水多（为成人2倍）。 2、水代谢旺盛：婴儿占细胞外液量的1/2；而成人则为1/7。 3、消化道液体交换快 4、小儿处于较快生长发育，每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育； 5、水代谢调节功能较差：肾、肺。
病因： 肾排钾减少 钾分布异常 钾入量过多
2、高钾血症 血清钾>5来自5mmol/L2020/10/9
高钾血症临床表现
神经肌肉系统：精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重 时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹。 心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停 止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达7～8mmol／L时，P波扁平或消 失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低； 血钾≥10mmol／L时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊 乱的心电图。 消化系统：恶心、呕吐、腹痛
细胞内 35%
新生儿78%
血 间质 5% 20%
细胞内 40%
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2~14岁65%
血 间质 5% 25%
细胞内 40%
~1岁70%
血 间质
细胞内
10~
5% 15%
40%～45%
成人55~60%
（二）体液中电解质成分
• 小儿体液中电解质的组成与成人相似。
细胞外液 :
Na+、K +、Ca2+、Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、蛋白质
体液是人体的重要组成部分，维持体液平衡，即是维持水、电解质、酸碱度、 渗透压等的动态平衡，其依赖于神经、内分泌、呼吸、肾脏等系统的调节。
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小儿体液平衡的特点
(一 ) 体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的％）
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不同年龄组体液分布比例
血
间质
6%
37%
脱水酸中毒纠正后,易出现症状
血液稀释,
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酸中毒纠正后，离子钙减少
低钙和低镁血症
临床表现： • 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。 • 若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。
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（三）酸碱平衡紊乱
正常儿童血pH与成人一样，范围7.35-7.45 人体调节pH在较稳定的水平的两个机制： ①理化或缓冲机制。 ②生理机制。 酸碱平衡是指正常体液保持一定的[H+]浓度。 常见的酸碱失衡为单纯性（呼酸、呼碱、代酸、代碱）；