问题提出二
• 为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查？ • 根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？ • 需要与哪些疾病进行鉴别诊断？ • 治疗的手段如何进行选择？ • 如果施行手术，术前的准备如何进行？如何评估患者的手术可行性？ • 术后的其他相关治疗有哪些？
胃镜病理
胸片
病史归纳
•患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。 •3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐 后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻 ，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。 •患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、 饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。 •体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无 明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy 征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及 明显异常。
胃癌病理分型
• 癌肿部位 胃窦癌，最多占50%； 贲门癌，其次； 胃体癌，较少。
胃癌病理分型
• 组织类型 世界卫生组织的胃癌分类法： （1）乳头状腺癌； （2）管状腺癌； （3）低分化腺癌； （4）粘液腺癌； （5）印戒细胞癌； （6）未分化癌； （7）特殊性癌，包括类癌、腺磷癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。
下腹部平扫CT
18-FDG
初步诊断
胃体占位：恶性（cT3N1M0）
诊断依据
•主诉与症状 反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状 •体征 无明显阳性体征 •辅助检查 肿瘤指标：糖类抗原72-4: 10.21 U/mL ↑ 胃镜：胃体隆起，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能。 上腹部增强CT： 上消化道钡餐造影：
延伸内容（四）——胃癌辅助诊断方法
辅助检查： 1、X线钡餐检查； 2、纤维胃镜； 3、超声诊断：
病情简介
•708床患者，女，57岁 •反复中上腹隐痛不适3月余入院 •入院前门诊病史简介：反复中上腹隐痛不适3月余，查体： 腹平软，无明显压痛，未及明显肿块，直肠指诊检查（-） •入院前曾行门诊胃镜检查
查房注意事项
• 与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配 合期
P--术后病理组织学证实
T--肿瘤浸润深度
T1--浸润至黏膜或黏膜下 T2--浸润至肌层或浆膜下 T3--穿破浆膜 T4--侵及邻近组织结构 N--淋巴结转移
N0--淋巴结无转移 ； N1--距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移 N2--距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移 M--远处转移
胃癌浸润和转移
1、直接浸润； 2、淋巴转移：是胃癌的主要转移途径
16组淋巴结——非常重要！ 3、血性转移：以肝、肺最多见 4、腹膜转移：
癌细胞腹膜种植或血性转移至卵巢---Krukenberg瘤
胃癌16组淋巴结
•第一站 1．贲门右淋巴结 2．贲门左淋巴结 3．胃小弯淋巴结 4．胃大弯淋巴结 5．幽门上淋巴结 6．幽门下淋巴结
• 第二站
7．胃左动脉周围淋 巴结
8．肝总动脉周围淋 巴结
9．腹腔动脉周围淋 巴结
• 第三站
• 第四站
10．脾门淋巴结 14.肠系膜根部淋巴
11.脾动脉利巴结
结
12.肝十二指肠韧带 15.结肠中动脉旁淋
淋巴结
巴结
13.胰头后淋巴结 16.腹主动脉旁淋巴 结
胃癌各组淋巴结示意图
不同部位胃癌各站淋巴结划分
重度异型性增生者75%-80%可能癌变 3、胃幽门螺杆菌 4、环境和饮食因素：亚硝酸盐
延伸内容（二）——胃癌的病理相关
•大体类型 •早期胃癌：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移 均为早期胃癌。分三型。
特殊：病变最大直径小于1cm的早期胃癌为小胃癌；最大直径小于0.5cm者为 微小胃癌 •进展期胃癌：癌组织浸润深度超过粘膜下层者。Borrmann分型法。
M0--无远处转移 M1--有远处转移
延伸内容（三）——胃癌临床表现
• 早期胃癌无明显症状。 • 非特异消化道症状：上腹部饱胀感、恶心、类似溃疡等症状。 • 病情进展：腹痛加重、食欲下降、乏力、纳差、体重减轻等。 • 不同位置的肿瘤临床表现不尽相同：贲门胃底癌——胸骨后疼痛、进食梗阻
感；胃幽门癌——幽门梗阻、呕吐宿食；肿瘤破溃或侵犯血管——消化道出 血（呕血、黑便）、穿孔 • 晚期：恶病质、营养不良、腹部固定包块、直肠前凹扪及肿块、腹水、黄疸 等。
• 临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观， 鼓励且有爱心！
• 缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。
问题提出一
为了进一步明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？ 病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？ 体格检查时的查体要点，重要阳性体征？ 必要的辅助检查项目有哪些，注意事项？ 明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？ 手术？ 非手术？ 治疗后的注意事项？ 随访？其他相关治疗？
早期胃癌
Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm以上 Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内
Ⅱa浅表隆起型 Ⅱb浅表平坦型 Ⅱc浅表凹陷性 Ⅲ型凹陷型，深度超过5mm
进展期胃癌Borrmann分型
• BorrmannⅠ型（结节型） • BorrmannII型（溃疡限局型） • BorrmannIII型（溃疡浸润型） • BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）皮革胃 • BorrmannⅤ型：未定型。
鉴别诊断
• 慢性胃炎、胃溃疡 • 胃间质瘤 • 胃淋巴瘤 • 胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）
胃间质瘤
梭形细胞
胃淋巴瘤（MALT）
其他胃肿瘤
胃脂肪瘤
延伸内容（一）——胃癌病因
病因未明，可能与下列因素有关： 1、胃的良性慢性疾病：
① 胃溃疡； ② 胃息肉（特别是直径＞2cm）； ③ 萎缩性胃炎； ④ 胃切除术后残胃：术后20-25年 2、胃黏膜上皮异型性增生