小儿原发性睾丸肿瘤32例临床分析摘要：目的：总结32例小儿原发性睾丸肿瘤的诊治经验。

方法：回顾性分析2002年1月至2012年1月我科收治的32例原发性睾丸肿瘤患儿的临床和随访资料。

其中28 例以睾丸肿块就诊，2例以睾丸鞘膜积液就诊，1 例以隐睾就诊， 1 例以精索静脉曲张就诊。

32 例中，14例为睾丸良性肿瘤， 2 例行睾丸切除术， 12例行单纯肿瘤切除的保睾手术； 18 例为睾丸恶性肿瘤，采用经腹股沟高位精索离断睾丸切除术。

结果：32例患儿中28例获长期随访，失访4例；时间为术后3月至13年；良性病例均无复发，26例生存；2例ⅳ期卵黄囊瘤病例死亡，分别在术后17 个月和28 个月死于肺转移。

结论：小儿睾丸肿瘤的发现与诊断不难，应尽早手术。

术中冰冻病理可指导正确选择术式，对良性者尽量选择保留睾丸手术，睾丸卵黄囊瘤不提倡预防性的腹膜后淋巴结清扫术，ⅱ-ⅳ期病例术后予系统化疗可提高患儿生存率。

关键词：原发性睾丸肿瘤；小儿；外科手术
【中图分类号】r737.21 【文献标识码】b 【文章编号】1674-7526（2012）12-0008-02
小儿睾丸肿瘤较少见，约占男性患儿实体瘤的2%；睾丸原发性肿瘤来源于睾丸组织成分（生殖细胞、内分泌细胞和支持细胞）[1]。

青春期前原发性睾丸肿瘤的发病率、组织病理学类型、治疗及预后与成人均有差异。

本文回顾性分析我院自2002年以来收治的32例原发性睾丸肿瘤患儿的临床和随访资料，报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料：2002年1月至2012年1月我科收治32例原发性睾丸肿瘤患儿，诊断年龄4个月-10岁，平均3.15岁，2-4岁发病的20例，占6
2.5%；左侧17例，右侧15例，无双侧者。

主要症状：睾丸无痛性肿块28例，鞘膜积液2例，隐睾1例，精索静脉曲张1例。

病程2个月-1年不等，平均3个月。

肿瘤最大径
1-8.9cm，平均2.3cm。

1.1.2 辅助检查：所有病例均行血清afp、b-hcg测定，睾丸及腹膜后彩超检查以及胸片或者胸部ct检查。

血清afp病理性增高16例，均为含卵黄囊瘤成分病例。

b-hcg无一例增高。

术前经检查明确肺部转移2例，腹膜后转移1 例，此3例术后病理为卵黄囊瘤，病程为6个月以上。

按kaplan分期法，i期29例，ⅲ期1例，ⅳ期2例。

1.2 治疗与结果：32例均手术治疗，病理提示良性肿瘤14例，为恶性肿瘤18例。

良性中：成熟畸胎瘤9例（28.1%），未成熟畸胎瘤2例（6.2%），表皮样囊肿3例（9.3%）。

恶性中：卵黄囊瘤17例（53%），精原细胞性肿瘤1例（3.1 %）。

14 例良性肿瘤， 9例畸胎瘤及3 例表皮样囊肿瘤单纯行肿瘤切除术而保留正常的睾丸
组织；2例畸胎瘤因术中冰冻难以确定良恶性而按恶性肿瘤行睾丸切除术，病理为未成熟畸胎瘤。

18例恶性肿瘤经腹股沟高位精索离断睾丸切除术；其中1 例卵黄囊瘤术前ct示腹膜后淋巴结肿大，
术后3周afp不降，术后1个月行腹膜后淋巴结清扫术，病理为转移瘤。

对2例术前诊断为ⅳ期的病例，先行经腹股沟高位精索离断睾丸切除术，后进行术后系统化疗。

术后化疗3例，按peb方案进行。

2 结果
32例患儿中28例获长期随访，失访4例；时间为术后3月至13年；26例生存，良性病例无复发，2例ⅳ期卵黄囊瘤病例分别在术后17 个月和28 个月死亡。

3 讨论
3.1 诊断：小儿睾丸肿瘤不难诊断，其典型的症状是无痛性的阴囊肿块。

需要注意的是婴幼儿睾丸肿瘤可伴不同程度的有反应性鞘膜积液，而高张力的囊性畸胎瘤透光实验也可能阳性；因而，透光阳性不能排除睾丸肿瘤。

临床上诊断睾丸鞘膜积液，必须同时确认患侧睾丸形态、大小、质地是否正常，必要予b超检查。

术前发现伴有不同于同龄儿童afp水平升高的睾丸肿瘤提示睾丸卵黄囊瘤；afp术后用于监测肿瘤是否残留、转移或者复发。

b-hcg在绒毛膜癌中升高，在青春期前的儿童少见。

一旦诊断小儿睾丸恶性肿瘤，就应立即判断是否远处转移，首选胸部ct，因为小儿卵黄囊瘤血行转移多于淋巴结转移，肺部高于腹膜后。

3.2 治疗：睾丸肿瘤首选的治疗是手术切除。

成人经典术式是经腹股沟高位精索离断睾丸切除术+根治性腹膜后淋巴结清扫。

小儿睾丸肿瘤因其特殊的病理特点、转移模式，在治疗上与成人不同。

从以下三点分析：
3.2.1 良性睾丸畸胎瘤肿瘤选择保留睾丸手术。

近年来，国内外学者一致认为发生于青春期前儿童中的睾丸畸胎瘤，即便是病理检查发现其中存在的未成熟成分，其生物学行为仍然良性[2]，同时大多数良性睾丸肿瘤可以顺利与睾丸正常组织分开[3]，故在年龄较小的婴幼儿可选择做畸胎瘤摘除而保留正常的睾丸组织。

如果进入青春期成熟发育状态，因存在恶性肿瘤的组织生物学行为，畸胎瘤的处理方法与成人相同，需要做彻底的经腹股沟高位精索离断睾丸切除术。

术中应通过冰冻病理探查明确畸胎瘤的病理性质，以及相邻少量正常睾丸间质尚无成熟改变，明确患儿是否进入青春期的成熟发育状态。

保留睾丸的手术通常经腹股沟切口进行，术中可以用刀锋的边缘使肿瘤脱壳，此举有利于保护邻近的睾丸实质，而少量的睾丸实质组织能够帮助病理医师明确患儿是否进入青春期
的成熟发育状态；肿瘤切除后应充分消灭瘤床处的死腔，以减少术后形成睾丸血肿的可能性。

保留睾丸手术，对小儿心理发育、内分泌功能及生育能力等均有重要意义。

笔者主张治疗小儿睾丸良性肿瘤应该行保留睾丸手术。

3.2.2 恶性睾丸卵黄囊瘤不提倡预防性的腹膜后淋巴结清扫。

小儿睾丸卵黄囊瘤治疗时大多数病变局限于睾丸，i期比例占85%；转移模式也与成人生殖细胞肿瘤转移模式不同，即血行胸部转移多于腹膜后淋巴结转移；再者，腹膜后淋巴结清扫术有肠麻痹、淋巴瘘等较多并发症。

故对腹膜后淋巴结清扫术应持慎重态度，对术前
ct、b超等检查未证实有腹膜后淋巴结转移的病例可仅作经腹股沟高位精索离断睾丸切除术；仅在ct或b超明确有腹膜后淋巴结肿大或术后3周血清afp增高者，才有腹膜后淋巴结清扫的指征。

3.2.3 化学治疗：i期的卵黄囊瘤无需化疗，需随访检测。

ⅱ-ⅳ期者铂剂化疗，以肿瘤标志物检测、ct检查看淋巴结是否转为阴性，以判断肿瘤是否复发。

peb方案是标准方案，术后连续化疗4-6个疗程。

3.3 随访：复发和转移大多发生在术后2年之内。

afp第一年每月复查，第二年每2月复查一次；胸片第一年每2月复查一次，第二年每3月复查一次；ct第一年每3月复查一次，第二年每6月复查一次。

4 总结
小儿睾丸肿瘤的发现与诊断不难，应尽早手术。

术中冰冻病理可指导正确选择术式，对良性者尽量选择保留睾丸手术，这对小儿心理发育等各方面有重要意义。

睾丸卵黄囊瘤不提倡预防性的腹膜后淋巴结清扫术，ⅱ-ⅳ期病例术后予系统化疗可提高患儿生存率。

参考文献
[1] 施诚仁，金先庆，李仲智，等.睾丸肿瘤[j].小儿外科学.
[2] ross jh， rybicki l， kay r：clinical behavior and a contemporary management algorithm for prepubertal testis tumors：a summary of the prepubertal testis tumor registry [j].j urol，2002，168：1675
[3] rushton hg，belman ab，et al. tetis-sparing surgery for benign lesions of the prepubertal testis [j].urol clin north am，1993，20：27-37。