年份
州、地方政府
medicare，medicaid比较
医助（Medicaid ）与联邦医保（Medicare）比较 类别 服务对象 覆盖率 资格标准 人口特点 出资 操作执行 地区差异 覆盖医疗 联邦医保（Medicare） 医疗补助（Medicaid ）
老 人 、 残 疾 人 、 晚 期 肾 病 贫困 人口 ,AFDC/SSI 援助 对 （ESRD ） 象 100% 年龄，残疾 65 岁以上老人 联邦政府 联邦政府 全国基本一致 限制较大 40% 收入、资产、年龄、其他 未成年人、孕妇、产妇 联邦和州政府 州政府 有地区差异 范围大于医保
提出要求
成 本
医 院
提供服务
设定资金
患者
保险公司
例如：保险金支付方式
• 美国私人医疗保险多数采用企业和个人各支付一 定比例的保险金。健康保险的投保有很多选择， 个人可根据自己的情况选择不同的保险计划。你 可以买“全保”，就是医、药费自己一点不出， 这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方 式，就是自己付一个起点费，例如，500或1000 美元以下自己付；1000美元至1万美元之间，自 己付20%，保险支付80%；高于1万美元，全部由 保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任， 来降低每月的保险费。
50.9% 12.4%
13.4%
2.4 保障水平和健康产生
1.保障水平 1.1 美国在卫生保健方面的花费世界之最 1.2 美国是世界上医疗技术最先进的国家 1.3 美国拥有高质量的医学教育
2.健康产出
2.1 预期寿命
女性79.4岁，男性72.7岁（1996年） 二者低于OECD国家的中位数
2.2 婴儿死亡率
Medicaid（1107亿美 元）, 12%
Mediicare（5114亿美 元）, 55%
自费（1681亿美元）, 18%
MEDICARE资金来源结构
社会工资(薪)税 (PayrollTax)
包括社会保障工资税、 医疗保险 (HealthInsurance) 和失业保险工资税(UI) 三大类。属于联邦税， 且专款专用
2010年3月23日，在白宫奥巴 马签署医疗保险改革法案
奥巴马医疗改革计划的目标
1、全民医保 2、降低成本 3、削减赤字
九、美国医疗保障制度的发展和趋 势
• 1、渐进式改革 • 2、商品化趋势 医疗服务的供给商品化 医疗保险商品化 医疗社会关系商品化
3 不同人群间有医疗服务可得和质量差异
4 管理型医疗组织或保险公司的负效应
七、费用持续增长和缺乏全民医疗 覆盖的原因
• 一、科技、产业、经济、社会、制度公众 多原因推动了费用的上涨 • 二、低医疗保险覆盖和不足保险的成因
一、科技、产业、经济、社会、制 度公众多原因推动了费用的上涨
• • • • 第一，参加医疗保险的人数不断增加 第二，对医疗方的支付水平偏高 第三，管理成本和民事纠纷制度花费太多 第四，新兴的和昂贵的医疗技术在20世纪后期大 量出现，导致医疗卫生费用迅速上涨 • 第五，人口老龄化推动力医疗卫生费用的上涨， 人口老龄化最直接的后果就是紧急和长期护理需 要的增加 • 第六，同其他实行全民健康保险（英国、加拿大） 或医疗保险以公共支出为主的OECD国家相比， 美国消费者有跟多的自主权
美国7.8人/千人 OECD国家中位数5.8人/千人 并低于韩国、波兰、土耳其等发展中国家
三、美国医疗保障的总体特点
• 1、混合性 • 1)非盈利机构、盈利机构和政府机构都发挥 着重要作用，彼此密切合作 • 2）公共和私人健康保险计划交织在一起 • 3）医疗保障融资渠道责任分担复杂
美国医疗保障的总体特点
五、美国三类医疗保险的结构分析
• 1.社会医疗保险 • （1）Medicare • （2）Medicaid
• 2.传统的私人医疗保险
• 3.管控式医疗组织
1.1 medicare经费来源
Medicare受益人用于医疗服务的经典来源 其他来源（516亿美 元）, 5% 私人保险（922亿美 元）, 10%
美国公民，65岁以上， 并向国家缴税10年以上
低收入人群
（二）私人医疗保险 （三）管理式医疗组织
Blue Shield /Blue Cross 2.营利性商业保险公司
1.健康维护组织 HMOs 2.优先服务提供者组织 PPO 3.服务点计划 POS
2.3 2008年美国人口医疗保障覆盖 图
2008年美国人口医疗保障覆盖图 3.3% 7.7% 12.3% 现、退役军人 自行购买医疗保险 政府医助（Medicaid） 联邦医保（Medicare） 无医疗保险 雇主提供保险
提出三个问题
• 1美国的医疗保障制是什么
• 2美国的医疗保障制度为什么会这样 • 3美国的医疗保障制度对我国的借鉴意义
一、美国医疗保障制度的历史进程
时间 1931 年 时任总统 医改措施 美国医院协会通过了蓝十字计划 结果 是美国现代意义上的私营医疗保险 制度的建立，为后来私营医疗保险 的发展奠定了基础 1933 年 富兰克 林.D.罗 斯福 1965 年 林顿.约 翰逊 确立两种新的医疗机制（MedicarMedicaid） 。 当时创建的美国公共医疗补助机制可以帮助 贫困人群和残疾人士，美国政府医疗保险制 度则为年龄在 65 岁以上的老年人群服务。 1973 年 2010 年 尼克松 奥巴马 签署了《管控式医疗保险法》 将使美国政府在今后 10 年内投入 9400 亿美元，把 3200 万没有保险的美国民众纳入 医保体系。在新法案下，美国医保覆盖率将 从 85%提升至 95%，接近全民医保。 管控式医疗保险成为私营医疗保险 的主流 获得国会通过 今天，有超过 1 亿美国人处在 这两种医疗机制下。 提出了帮助美国步出 1929 年经济大衰退的一 系列政策，其中就包括医疗体系改革。 他提出的医改方案遭到医学专 家的指责，未能真正合法化。
• • • • 2、层级化 1）健康计划之间的层级化 2）机构层级化 3）地域之间的层级化
美国医疗保障的总体特点
• 3、企业化 • 私人财政+市场机制为主导
• 4、渐进性
美国医疗保障的总体特点
5、政府有限介入
1）政府支出
不要求所有国民购买和参加
2) 规制福利
政府在服务的传递和监督方面作用很小
美国医疗保健筹资和偿付渠道
• 第三， Medicaid 对医院和医生的补偿率 比Medicare 和私人保险计划低很多 • 第四，虽然Medicaid和Medicare都由第三 方付费，但经费来源渠道有所不同 • 第五，医疗援助因州而异，变化很大。 • 第六，Medicaid的资格认定办法复杂难懂。 • 第七，Medicaid是各州削减医疗卫生费用 的主要对象。
百分比
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2000 13.3%
14.5% 14.0% 13.5% 13.0% 12.5% 12.0% 2001 2002 2003 2004 2005 2010
年份
2.2 美国的医疗保险的总体构架
1.老年医疗保险制度 medicare （一）社会医疗保障 2.医疗救助制度medicaid 3.少数民族免费医疗 4.工伤补偿保险 5.军人 6.儿童健康保险计划 1.非营利性健康保险公司
成 功 之 处
美国医疗机构整体化、人性化的服务, Part 1 为医疗保险提供了更有利的生长土壤
Part 1
保险机构在医疗保险运营管理过程 中起到了举足轻重的作用
医疗保险在美国已经深入人心 ,医院各阶 Part 1
层的人士对医疗保险均有周详的了解
1 大量人口没有医疗 医疗保险覆盖不全 2 医疗费用高 并且增长迅猛
公共：社会保障计划 出 资 者 雇 主 工 资 税 购 买 者 雇主、雇员 补充缴费 医疗融资管理局 州政府医疗资助署 雇主雇员 个人直接付款 一 联 般 邦 税 政 府 雇 员 工 资 税 医疗资助计划 一联 般邦 税政 府 一州 般 、 税 地 政 府 工雇 资主 税 、 雇 员 私人：雇主和雇员 个人
中 间 购 买 者 提 供 者 私人和公共提供者 （医生/医院等） 私人保险公司 管理保健组
老年人（>65 岁） 、 消 费 者 失能者； 军人、退伍军人； 政府雇员 研究、发展
贫困、老年 失能者； 公共卫生活动； 政府雇员 工人及 家属
没有其他保 障覆盖者和 医疗项目
图
----- 美国医疗保健筹资和偿付渠道
美国的医疗保险制度
题纲
一、美国医疗保障制度历史进程 二、美国医疗保险体系的现状 三、美国医疗保险体系的总体特点 四、美国医疗保障筹资与偿付
五、美国三类医疗保险的结构分析
六、美国医疗保险体系的优缺点 七、费用持续增长和缺乏全民医疗覆盖的原因 八、美国医疗保障制度的改革方向 九、美国医疗保障制度的发展和趋势
二、低医疗保险覆盖和不足保险的 成因
• 属于收入和贫富差异问题 • 与原先美国的医疗保险的构成特征相关 • 这也是各种因素综合后，美国民众的一种 自由、理性选择的结果
• • • •
八、美国医疗保障制度的改革方向 和新进展
1.改革方向 1.1遏止费用飞涨的改革 1.2扩大医疗保险覆盖的改革 2.新进展———奥巴马新医改
普通税 (GeneralTax)
用于非住院诊疗的补充 医疗保险和属于医疗救 济(补贴)项目的医疗资 助计划费用由联邦和州 及地方政府共同出资， 属于转移支付
967年和1998年
80.00% 60.00% 40.00%
28.70% 26.32% 62.70% 49.40%
2.私人医疗保险医保模式
保险公司
患者
医院
私人医疗保险的主要特点
公民自愿投保，共同分担经济造成的损失
医疗保险机构按市场规则自主经营，由市场不同 需求产生不同险种，其供求受市场调节，大部分 以盈利为目的，也称商业保险 保险人和被保险人之间是一种契约关系，各自履行 各自的权利和义务