n=654
PROVE IT
n=4162
阿托伐 80mg
vs
安慰剂
阿托伐 80mg
vs 普伐他汀
40mg
阿托伐 80mg
vs 普伐他汀
40mg
TNT
n=10001
阿托伐 80mg
vs 阿托伐 10mg
IDEAL
n=8888
阿托伐 80mg
vs 辛伐他汀 20-40mg
•没有发生与治疗相关的横纹肌溶解 •肝酶升高大于3倍正常上限的比率<1％
1.6
1.4
1.2 1.0
1
0.8
0.7
0.6
0.6
0.5
0.4
0.2
0 >80-100 >60-80 >40-60
40
(n=256) (n=576) (n=631) (n=193)
治疗4个月时的LDL-C (mg/dL)
阿托伐他汀80mg安全性证据 已积累了万例以上
MIRACL
n=3086
REVERSAL
时间(年)
*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，
2020/4/12
致死或非致死性脑卒中
LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2019,352
热点二：
高危患者LDL-C降得太低 是否必要？ 是否安全？
2020/4/12
最近发表的活性药物对照研究，以及 05年Lancet发表CTT分析一致显示：
高危患者早期、强化 他汀治疗的热点问题
哈医大二院 袁杰
2020/4/12
临床实际工作中高危人群
稳定型冠心病
稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺 血 冠脉介入及冠脉手术 后
高血压+多个危险因素（ 年龄、吸烟、低HDL、肥 胖、早发心血管病家族 史)
冠心病等危症
有临床表现的冠脉以外动 脉的动脉粥样硬化
REVERSAL研究结果： 阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展
2.7%*
P=0.024
普伐他汀40mg 阿托伐他汀80mg
进展
逆转
* 与基线相比有显著进展P=0.001
2020/4/12
Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2019;291:1071-1080
-0.4%# # 与基线相比无显著差异P=0.95
。 高危患者需要早期、强化、长期他汀治疗！
2020/4/12
热点问题一：
高危患者强化他汀治疗更多 获益，证据是否足够？
2020/4/12
越来越多的证据一致证实： IDEAL Cholesterol, Lower is Better
• 斑块研究的证据 –延缓，阻断，逆转
• 终点研究的证据 –尤其是活性药物对照研究
患者 (%) 或者 (%)
1.6
1.4
1.3
1.4
1.1
1.2
1
0.8
0.6
0.5
0.4
0.2
0 >80-100 >60-80 >40-60
40
(n=256) (n=576) (n=631) (n=193)
治疗4个月时的LDL-C (mg/dL)
Wiviott S2D02e0t /a4l./1J 2Am Coll Cardiol. 2019;46:1411-1416.
16％
20
P=0.005
15
10
5
曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束
0
0
36
9
2020/4/12
Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.
12 15 18 随访月数
21 24
27 30
TNT 主要终点: 进一步降低22%
主要心血管事件累积发生率％
GAIN:
冠心病患者立普妥32.5mg/日治疗稳定斑块
• GAIN研究为多中心、 随机、开放研究，用3D血管内超声 (IVUS) 测定狭窄<50%的斑块体积和斑块回声变化
• 131名冠心病患者随机接受立普妥20-80mg/日与常规治疗 12个月
✓ 立普妥组患者起始剂量20-40mg/日，为达到LDL-C<100mg/dL的目 标值，剂量最大可调至80mg/日
赵冬20，2第0/4六/1届2 国际心脏病预防大会报告。
斑块破裂引起急性严重事件
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
血栓形成
稳定斑块的进展过程
稳定斑块
斑块体积增加
2020/4/12 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H
管腔狭窄
不稳定 心绞痛 心肌梗死
糖尿病 有多种危险因素其发生冠 脉事件的危险相当于已确立的 冠心病或冠心病死亡的10年危 险大于20%
极高危患者仅包括：
急性冠脉综合征 缺血性心血管疾病+糖尿病
2020/4/12
北京1994-2019年ACS住院患者中 近60%是既往已确诊的冠心病患者
42%
58%
曾确诊 冠心病
反应出冠心病二级预防需要更积极、更持久
0.14 0.12 0.10 0.08
HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)
P<0.001 立普妥®10mg 立普妥®80mg
相对危险 降低22％
0.06
0.04 0.02
LDL-C＝101mg/dL(2.6mmol/L) LDL-C＝ 77mg/dL(2.0mmol/L)
0
0
1
2
3
4
5
6
Okazaki S, et al. Circulation. 2019; 110: 1061-68
ESTABLISH:立普妥®20mg/天6个月 逆转亚洲ACS患者冠脉斑块
斑块体积变化百分比(%)
与基线相比 显著进展
10
8.7 P=0.0267
5
立普妥®20mg
n=24
0
n=24
-5
常规治疗组
-10
30
26.1
25
22.2
20.4
20.4
20
15
10
5
0
>80-100 >60-80 >40-60 40 (n=256) (n=576) (n=631) (n=193)
治疗4个月时的LDL-C (mg/dL)
*Death, MI, stroke, UA requiring rehospitalization, and revascularization
2020/4/12
他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究:
LDL-C降低30-40%可以延缓进展，但未阻断
或逆转进展
0.06 0.05
Drug
Placebo
PLAC I
0.04
CCAIT LCAS
REGRESS
Progression (MLD decrease), mm/yr
0.03
PLAC I
0.02 MARS
2020/4/12
ACS患者需要更积极的药物治 疗，以“冷却斑块”，降低近期 、长期的死亡率和事件复发率
研究表明，早期、积极使用他汀 治疗，可以稳定、逆转斑块，降低 心血管事件和死亡
2020/4/12
强化他汀治疗在动心脉血粥管样疾硬化病血防管治疾的病的潮处流理变方化面，他
汀类药（减20少19主新要英格血兰管医事学件杂如志死述亡评）、心肌梗 死和中风的疗效已超越所有其他类的药物
1988
1988
1991
1992
Falk E, et al. Circulation. 2019;92:657-671. 2020/4/12
200 14%
160 18%
120
68%
80
40
0 All
ACS患者常常有多个不稳定斑块
血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。 罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A. 箭头所指为管腔）； IVUS 在（B）和（ C）又发现2个破裂斑块。 2020/4/R12ioufol et al, Circulation 2019; 106: 804-808.
>40–60 (n=631)
0.67 (0.50, 0.92)
≤40 (n=193)
0.61 (0.40, 0.91)
0
1
2
低些更好
高些更好
PROVE IT 亚组分析: LDL-C更低的 患者死亡率和心梗发生率更低
4个月时不同LDL-C 水平患者 死亡率
4个月时不同LDL-C 水平患者 心梗发生率
ACS30天后高临床事件发生率
Patients experiencing recurrent event (%)
ACS后30天死亡、MI或心绞痛复发的发生率
35
30
25
20
15
10
5
0
Argentina France
UK
Canada
US
Netherlands
Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:1433-1439.
2020/4/12
Adapted from Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2019;46:1411-1416.
4个月时不同LDL-C 水平患者的 主要终点风险比
HR
>80–100 (n=256)
参照组，设为1