LDL-C是调脂治疗首要靶标
LDL-C降幅与CHD相对风险的关系 LDL-C水平与5年CHD事件绝对风险的关系
• 大量遗传学、流行病学、临床研究充分证实了LDL-C降幅与ASCVD的关系 • 无论是ASCVD一级或二级预防，LDL-C所能达到的绝对水平均与ASCVD事件
绝对发生率线性相关
Eur Heart J. 2017 Aug 21;38(32):2459-2472..
备注：bid，每日两次；XL：缓释 *瑞舒伐他汀40mg在中国人群中未被批准
增加他汀调脂外作用
他汀调脂外作用
• 抑制基质金属蛋白 酶活化
• 降低细胞因子IL1、IL-6、IL-8、干 扰素-α、MCP-1及 CRP水平
• 降低ICAM-1、P-选 择素、E-选择素水 平
• ……
MCP-1：单核细胞趋化蛋白-1 ICAM-1：循环粘附分子
若最大耐受剂量他汀未能使LDL-C达标，可考虑联合使用依折麦布（Ⅱa类 推荐，B级证据）；若他汀联合依折麦布后LDL-C仍未达标，可考虑使用他 汀联合PCSK9抑制剂或者三药联合使用（Ⅱa类推荐，B级证据）；若ACS 患者存在他汀使用禁忌，可单独使用PCSK9抑制剂或联合使用依折麦布 （Ⅱa类推荐，C级证据）。
关注PCI术前的他汀使用
他汀在ACS患者中的使用
ARMYDA-ACS
NaplesⅡ
Wang Z, 等
SECUREPCI
2007
2009
2009
2011
2013
2014
2018
ARMYDARECAPTURE
Yun KH, 等
ALPACS
2018版共识
若无禁忌证或他汀不耐受，行PCI的ACS患者应考虑在 PCI术前使用负荷剂量他汀（Ⅱa类推荐，B级证据）。
更新调脂治疗目标：LDL-C控制更严格
调脂治疗目标
LDL-C＜70mg/dl (1.8mmol/L) 或降幅＞50％
LDL-C＜1.8mmol/L （70mg/dl）；
若难以降至目标值， LDL-C降低50%以上
2014版共识
2018版共识
增加他汀强度划分： 明确不同他汀之间降LDL-C效果存在差异
• 这些因素也在增加ACS后临床事件风险中发挥重要作用4
1. Mulvihill NT, et al. J Am Coll Cardiol. 2000 Oct;36(4):1210-6. 2. Elbaz M, et al. Atherosclerosis. 2005 Aug;181(2):311-9. 3. Merlini PA, et al. Circulation. 1994 Jul;90(1):61-8. 4. Liew TV, et al. Curr Atheroscler Rep. 2008 Apr;10(2):158-63.
25.1
25
再发MI（%）
20
15
10 5 1.7 3
3.24.6
0
住院期间 30天
15.4 16.8 9.8
1年
5年
1. Benjamin E J, et al. Circulation. 2017 Mar 7;135（10）:e146-e603. 2. Vagnarelli F, et al. Am J Cardiol 2015;115：171-177.
新增： • ACS发生后，血管炎症、内皮功能障
碍及凝血系统活性增加等导致斑块破 裂、ACS发生的异常状态仍然存在 • 这些异常状态的持续存在，在增加 ACS后临床事件风险中起重要作用
ACS后1年内心血管事件和死亡高发
2017年AHA心脏病及卒中统计报告：
首次MI患者（≥45岁）1 • 发病5年内死亡率：女性 47%，男性 36% • 发病后第1年死亡率约占5年总死亡的50%
NSTEMI
病理基础
A. 斑块破裂伴全身炎症
ACS病理基础
B. 斑块破裂伴局部炎症
C. 斑块侵蚀
D. 血管痉挛
NSTE-ACS依据心肌是否
UA
损伤分为NSTEMI和UA
• 新增概念：STE-ACS和NSTE-ACS • STE-ACS多数最终发展为STEMI
• 指出斑块侵蚀也是冠脉血栓的常见病因 • 强调炎症在ACS发病中的作用
Fitchett DH, et al. Can J Cardiol. 2016 Jul;32（7 Suppl）：S15-34.
ACS后
ACS后，血管炎症、 内皮功能障碍及凝血系统活性增加将持续一段时间
血管炎症1
内皮功能障碍2
凝血系统活性增加3
• ACS发生后，血管炎症、内皮功能障碍及凝血系统活性增加等导致斑块 破裂、ACS发生的异常状态仍然存在1-4
第1年内死亡率 第2-5年内死亡率
女性患者
23%
24%
男性患者
18%
18%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
入选2046例ACS患者，观察其5年死亡率及再 发MI等心血管事件。结果显示，无论STE-ACS 还是NSTE-ACS患者，5年再发MI事件超半数 发生在1年内2
30
STE-ACS
NSTE-ACS
ACS后1年内是高危时期，应加强管理
加拿大ACS患者出院后二级预防循证推荐
• ACS是动脉粥样硬化自然进程中的一个关键 事件。首次罹患冠心病时常表现为ACS，且 ACS也确定需要制定二级预防策略。
• ACS后，至少在未来的6-12个月内，致死性 和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅 升高。因而，在此高危时期进行有效的二级 预防管理，为延长患者生命、提高患者生活 质量提供了重要机会。
• EASY-FIT：阿托伐他汀20mg/d
VS 5mg/d
• Hou J等：阿托伐他汀60mg/d VS
20mg/d
• Hattori K等：匹伐他汀4mg/d VS
单纯饮食控制
• FORMIDABLE：ACS前接受他汀
治疗VS 未接受他汀治疗
荟萃分析：他汀治疗后，斑块纤维帽厚度 增加
他汀稳定/逆转冠脉斑块的研究众多
研究名称 GAIN 1 ESTABLISH2 REVERSA3 ASTEROID4 STABLE5
治疗干预 阿托伐他汀平均32.5mg vs. 常规
阿托伐他汀20mg vs. 常规 阿托伐他汀80mg vs.普伐他汀40mg
瑞舒伐他汀40mg （自身对照） 瑞舒伐他汀40mg vs. 10mg
SATURN6 阿托伐他汀80mg vs.瑞舒伐他汀40mg
抗血栓形成 改善 内皮功能 抗炎
他汀调脂外作用
• 抑制血小板聚集 • 降低凝血因子活性 • 增强纤溶活性 • ……
• 促进NO合成 • 促进内皮祖细胞招募 • 延长内皮细胞寿命 • ……
增加他汀对斑块的作用：随着影像学技术的进步， 有关他汀对冠脉斑块影响的研究日益增多
他汀对斑块的作用
越来越多的研究使用血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像 （OCT）等评估他汀对冠脉粥样硬化斑块的影响
IVUS
OCT
• REVERSAL：阿托伐他汀80mg/d
VS 普伐他汀40mg/d
• ASTEROID：瑞舒伐他汀
40mg/d，前后对比
• JAPAN-ACS：匹伐他汀4mg/d
VS 阿托伐他汀20mg/d
• SATURN：瑞舒伐他汀40mg/d
VS 阿托伐他汀80mg/d
荟萃分析：高强度他汀治疗6个月后，无论 LDL-C是否＜70mg/dl均出现斑块回归
评估手段 IVUS IVUS IVUS IVUS IVUS IVUS
研究时间 1年
6个月 18个月
2年 1年 2年
斑块影响 稳定 逆转
阻断进展 逆转 逆转 逆转
JAPAN-ACS7 匹伐他汀4mg vs.阿托伐他汀20mg
IVUS
8-12个月
逆转
EASY-FIT8
阿托伐他汀20mg vs. 5mg
OCT
辛伐他汀剂量不得超过10mg/d，洛伐他汀不得超过20mg/d 辛伐他汀和洛伐他汀剂量不得超过20mg/d
当他汀与某些药物联用时，需要调整剂量或禁用，尤其是辛伐他汀和洛伐他汀
增加他汀与其他调脂药物联合治疗内容
联合治疗
他汀+依折麦布
• IMPROVE IT：联合治疗使主要终点事件风险显著降低 （32.7% VS 34.7%，P=0.016）
IDEAL FLORIDA
LAMIS
ISCAP
CHILLAS CLEAN
PROVE IT 真实世界研究
强调ACS患者他汀使用：早期、高强度、长期
他汀在ACS患者中的使用
2018版共识
若无禁忌证或他汀不耐受，无论基线 LDL-C水平如何，所有ACS患者均应 尽早（24小时）开始或继续高强度他 汀治疗，并长期坚持（Ⅰ 类推荐，A 级证据）。
• HIJ-PROPER：联合治疗后，主要终点事件无显著差异 （32.8% VS 36.9%，P=0.152）
他汀+PCSK9抑制 剂
• FOURIER：联合治疗使要终点事件风险显著降低 （9.8% VS 11.3%，P<0.001）
• ODYSSEY OUTCOMES：联合治疗使主要心血管不良事 件风险显著降低（9.5% VS 11.1%，P=0.0003）
6. N Engl J Med. 2011 Dec 1;365(22):2078-87. 7. J Am Coll Cardiol 2009; 54:293–302. 8. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):2207-17. 9. Am J Cardiol. 2016 Mar 1;117(5):800-6. 10. JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Feb;5(2):169-77.