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➢ 雷贝拉唑10mg，qd
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药理作用回顾
➢ 氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷（ADP）与血 小板P2Y12受体结合以及ADP介导的糖蛋 白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物活化，并可抑制其 他激动剂诱导血小板聚集。
质子泵抑制剂通过抑制胃壁细胞H+-K+ATP酶直接抑制胃酸形成。其抑制胃酸分 泌作用强大且持久，目前应用广泛。
➢ 糖皮质激素+NSAID
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神经重症患者
➢ 1、胃管给药-口服灭活 ➢ 2、壁细胞静息状态 ➢ 3、PPI损伤中性白细胞能力 ➢ 大多数作者赞成用药期间应常规监测pH而
用硫糖铝等PH等于4
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具有以下一项高危因素以上的患 者应采取预防措施：
➢ (1)呼吸衰竭(机械通气超过48 h)； ➢ (2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上
➢ 2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职 务任职资格的医师决定。
➢ 3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学 科主治医师以上专业技术职务任职资格的 医师制定。
➢ 先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案 制订需三级医院内分泌专业主治医师以上 专业技术职务任职资格的医师决定。
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剂量-强的松
➢ （1）长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d； ➢ （2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1； ➢ （3）中等剂量：0.5~1.0 mg·kg-1·d-1； ➢ （4）大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1； ➢ （5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）
7.5~30.0 mg·kg-1·d-1。
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抑酸剂预防用药的指征
➢ 应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d 以上氢化可的松或强的松62.5mg以上)
➢ +NSAID
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应激性溃疡预防-美国使用率
➢ 法莫替丁38% ➢ 雷尼替丁22.7 ➢ 泮托拉唑13.9% ➢ 硫糖铝12.2%
➢ 严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生 后即静脉输注PPIs, 使胃内pH迅速上升至4 以上, 如奥美拉唑(40mg, 每天2次)。
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➢ 当服用任何NSAID时，包括COX-2选择性 药物和非处方剂量的传统NSAID以及心脏 病治疗剂量的阿司匹林，都会增加溃疡并 发症的风险，对于具有溃疡风险的患者应 同时处方胃肠道保护药物。
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➢ 联合应用阿司匹林和其他NSAID的人群是 另一组高危人群。
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➢ 应用预防心血管疾病的小剂量阿司匹林可 以使上消化道事件的风险增加2～4倍。肠 溶或缓释剂型并不能降低出血的风险。对 于有副作用风险的患者应同时处方胃肠道 保护药物。上消化道事件的风险随阿司匹 林剂量的增加而增加，因此在疾病治疗的 慢性阶段，不应超过81mg的剂量。
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➢ 在高危患者并不推荐氯比格雷替代阿司匹 林以降低溃疡反复出血的风险，而且不如 阿司匹林联合PPI。
➢ PPI是阿司匹林及NSAID相关的胃肠道损伤 治疗和预防的首选药物
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病例2
➢ 周玉宝？ ➢ 大剂量糖皮质激素
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糖皮质激素临床应用的管理
➢ 1、严格限制没有明确适应证的糖皮质激素 的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的 使用糖皮质激素。
消化道出血史, GCS评分≤10； ➢ (3)烧伤面积>35%； ➢ (4)器官移植, 部分肝切除术； ➢ (5)多发伤(创伤程度积分≥16); ➢ (6)肾功能不全, 肝功能衰竭； ➢ (7)脊髓损伤。
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➢ 具有以下两项以上危险因素的患者应采取 预防措施：败血症，ICU住院时间>1 wk， 潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质激素(剂 量相当于250 mg/d 以上氢化可的松)。
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➢ 2013年美国急性ST段抬高心梗指南指出， 由于对消化道出血的顾虑远高于对药物相 互作用的担忧，从临床净效益出发，可考 虑联用氯吡格雷与质子泵抑制剂。
➢ 普拉格雷或替格瑞洛或法莫替丁改为雷贝 拉唑或泮托拉唑
➢ 刚开始服用阿司匹林患者加用之（3M内） ➢ 大于60/胃部不适或明确溃疡病者 ➢ 双抗或加NSAID
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ห้องสมุดไป่ตู้
➢ 联合应用阿司匹林和抗凝治疗（包括普通 肝素、低分子肝素和华法林）可以显著增 加严重出血事件的风险，其中大部分发生 于上消化道。这种联合需要有确切的血管 、心律失常或瓣膜病变的证据，而且需要 同时应用质子泵抑制剂（PPI）。当华法林 与阿司匹林或氯比格雷合用时，推荐INR的 值为2.0～2.5。
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从指南看PPIs与氯吡格雷
▪ 氯吡格雷本身并 不具有抗血小板 活性，而是在肝 脏内通过 CYP450酶系催 化作用，氧化水 解成活性代谢产 物，产生抗血小 板作用。
质子泵抑制剂在 肝脏中的氧化代 谢也是由 CYP450酶系催 化完成。
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➢ 2008年美国心脏病学会基金会/美国胃肠病 学会/美国心脏学会（ACCF/ACG/AHA）降 低抗血小板治疗和非类固醇类抗炎药（ NSAID）胃肠道风险专家共识推荐，在双 联抗血小板治疗基础上常规予以质子泵抑 制剂治疗。
神经内科质子泵抑制剂的预防性
应用使用
张新江 扬州市第一人民医院 神经内科
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如何选择？
➢ 胃黏膜保护剂 ➢ H2受体拮抗剂 ➢ PPIs
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病例1
➢ 58岁男性，因为发作性一侧肢体无力1天入 院，1周前门诊胃镜提示有十二指肠溃疡病 史、幽门螺杆菌感染阳性。
➢ 入院后接受阿司匹林、氯吡格雷双联抗血 小板和法莫替丁抑酸治疗，目前无明显腹 部不适及黑便。患者是否要改用质子泵抑 制剂（PPI）预防消化道出血？