或
- 二氢可待因：30-60mg/4-6h
- 曲马多（低剂量 ≤200mg/d）
（可用控释制剂）
丁丙诺啡透皮贴剂控制中度疼痛
丁丙诺啡7天透皮贴剂： 5、10、20μg/h
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阿片类药物处理中重度疼痛
第三步 口服：
- 吗啡（控释制剂） - 羟考酮（控释制剂）:(控制OA疼痛的试验平均剂量为40mg/d) - 曲马多（高剂量）：50-100mg/4h(通常日剂量≤400mg)(控释制剂)
❖ NSAIDs 通过抑制COX酶、阻断花生四烯酸转化为前列腺素 类物质，而发挥抗炎、镇痛和解热作用。
❖ COX-1：在胃肠壁、肾脏和血小板，属于正常组织成分， 保持组织正常生理功能。
❖ COX-2：在炎症组织。
❖ 理想的NSAIDs药物应选择性抑制COX-2，而不抑制或较弱 抑制COX-1。
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❖镇痛不足产生不良心理影响（焦虑、恐惧、愤怒、抑郁） 和认识障碍，许多慢性疼痛患者存在心理问题
❖镇痛不足给患者家属带来不良心理影响（无助、心理受挫 、甚至是”heartbreak”）
❖有调查研究显示，大约有一半的慢性非癌痛患者曾经有过 轻生的念头！
/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
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焦虑和睡眠障碍是疼痛最常见伴随症状 疼痛
恶性循环 导致患者生 活质量下降
焦虑症或抑郁症
睡眠障碍
Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12
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Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
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镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生
功能单元
对疼痛产生的应激
临床表现
内分泌/代谢
多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇，儿茶 酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱
体重减轻；发烧；呼吸频率 及心率增加；休克
心血管系统
心率增加；血管抵抗力升高；血压升高；心 肌氧需量增加；高凝状态
不稳定型心绞痛（胸痛）； 心梗（心脏病发作）；深静 脉血栓
呼吸系统 由于反射性肌痉挛导致通气量降低
肺不张，肺炎
胃肠道系统 胃排空时间降低；肠活动性降低
胃排空延迟，便秘，厌食， 肠梗阻
肌肉骨骼系统 肌痉挛；肌活动性及功能受损
肌肉活动受限；乏力；疲惫
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1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
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欧洲慢性骨关节炎疼痛治疗指南（2010版）
炎症加重 每个阶段都可能会发生，考虑： • 短期增加现用镇痛药的剂量 • 关节腔内类固醇注射
第一步
慢性骨关节炎疼痛患者
European consensus guideline .
for
the
primary
care
manag1e2ment
of
chronic
osteoarthritic
pain.
2010.
Available
at:
非甾体类抗炎（镇痛）药
❖ 与肾上腺皮质激素在抗炎、抗风湿等方面有相似作用，但 化学结构和作用机制却完全不同，故称之为NSAIDs
骨科常见慢性疼痛的药物治疗
Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
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Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
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3
常见骨科慢性疼痛
骨关节病变：慢性骨关节炎，风湿、类风湿性骨关节病， 痛风性关节炎，感染性骨关节炎等
免疫系统 免疫功能受损
感染
泌尿生殖系统
激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积和 电解质平衡
尿排出量减少，高血压，电 解质失衡
/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
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镇痛不足严重影响患者的生活质量
❖镇痛不足影响患者的日常生活（工作、社会关系、兴趣爱 好等）
非药物治疗
和/或
对乙酰氨基酚≤4g/d ±外用非甾体抗炎药/局部辣椒碱
和/或
每3-6个月进行评估，检查： • 治疗持续有效性 • 功能改善 • 顺应性 • 不良反应情况
NSAIDs
或
第二步 口服NSAIDs或COX-Ⅱ抑制剂
（短期服用，与PPI联合处方）
口服阿片类药物控制中度疼痛
-可待因：≤30-60mg/4-6小时
有机酸类
其他
吲哚乙酸类 茚乙酸类 萘乙酸类 邻氨基苯乙酸类 苯丙酸类 萘丙酸类 烯酸类
阿司匹林 水杨酸钠 对乙酰氨基酚 非那西丁 氨基比林 安乃近 保泰松 吲哚美辛 舒林酸 萘丁美酮 双氯芬酸 布洛芬 萘普生 吡罗昔康 美洛昔康 尼美舒利
伤害感受器产生刺激而出现疼痛感觉 ❖ 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多
数，具有极重要的临床意义
实用颈腰肢痛诊疗手册 柳登顺 张剑赤 河南科学技术出版社 2006
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慢性运动系统退行性变
在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。
随着年龄增长， 关节痛发生率 逐渐升高
❖脊柱骨中质轴疏骨病松变：颈、胸、腰、骶椎间盘病变，
脊柱退行性病变、椎管狭窄症、强柱等
脊柱、关节周围软组织损伤性疾病：肌肉肌腱和韧带劳损， 腱鞘炎、滑膜炎、肌筋膜炎及跟痛症等
骨新陈代谢紊乱所引起的骨结构改变的疾病：骨质疏松
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无菌性炎症
❖ 由理化因素而非病原微生物所引起的炎症反应 ❖ 病变局部出现无菌性炎症后，对软组织内部的
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根据药物对COX-2的IC50与COX-1的IC50的比值进行分类
❖ COX无选择性抑制剂： 萘普生（0.6） 双氯芬酸（0.7） 氟比洛芬（1.3） 萘丁美酮（1.4）
❖ COX-1选择性抑制剂： 低选择性：布洛芬（15）、对乙酰氨基酚（7.5） 高选择性：阿司匹林（166）、吲哚美辛（60）、 舒林酸（100）、吡罗昔康（250）