【摘要】肩痹为肢体痹之一，是按肢体部位分类的风湿病三级痹病。
历史上对于肩痹相关论述有着丰富的文献记载。
通过对肩痹有关历代文献的整理和研究，包括肩痹的病名、肩痹的病因病机、历代医家对肩痹的论述，及肩痹的治疗等，以便能更清晰地认识肩痹，更好地应用于临床。
【关键词】肩痹；肩周炎；肢体痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；虚邪瘀；文献doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.015肩痹是以肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障碍等为主要表现的风湿病[1]。
本病多因正气亏虚，肩部感邪或损伤所致。
肩为肢体部位之一，是风湿病的主要病变部位。
肢体关节症状是风湿病（痹病）的主要临床表现，按肢体部位命名的风湿病即肢体痹，是指病位主要在颈、肩、臂、手、背、腰、骶、脊、髋、膝、足、腿等肢体部位的一类风湿病[2]。
肩痹为肢体痹之一，是风湿病的三级痹病[3-4]。
肩痹为常见风湿病，在临床上有重要意义，历代中医文献有丰富的记载。
本文对有关肩痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理，以便使肩痹理论能够更好地运用于临床。
1 肩痹的病名古代医籍中关于肩痹的论述颇多，多以症状出现于各论著之中，如早于《黄帝内经》的《阴阳十一脉灸经》就有“肩似脱”描述。
《内经》论述本病有“肩痛”“肩不举”等表现。
晋?皇甫谧《针灸甲乙经》明确提出“肩痛”之名。
宋?王执中在《针灸资生经》首次提出了“肩痹”之名。
明清医家对本病论述较为丰富，但多不在“痹门”论述，一般在“肢体疼痛”中论治。
《证治准绳》《症因脉治》等专设“肩背痛”，详细论述。
现代娄多峰《痹证治验》以“肩部痹证”对肩痛、肩背痛、肩臂痛、肩胛痛等统称，规范本病。
娄玉钤《中国风湿病学》首次完善“肩痹”理法方药。
临床上依其发病特点，还有不同称谓，如漏肩风、肩凝症、冻结肩、五十肩等。
1.1 肩痛肩痛作为本病的最主要症状，最早见于《内经》，在《素问?缪刺论》中有曰：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛。
”《针灸甲乙经》首次单独提出“肩痛”，曰：“肩痛不能自举，汗不出。
”另外，《备急千金要方》《针灸资生经》《证治准绳》《症因脉治》等也论有“肩痛”。
根据疼痛的具体部位不同，肩痛又有不同的称谓：如肩后部疼痛连及胛背，称为肩背痛、肩胛痛；肩痛影响上臂甚至肘手部位者，称肩臂痛等。
如《内经》《针灸甲乙经》《备急千金要方》《仙授理伤续断秘方》《妇人大全良方》《东垣试效方》《丹溪手镜》《证治要诀》《医学入门》《赤水玄珠》《证治准绳》《寿世保元》《张氏医通》《症因脉治》《医学心悟》《类证治裁》《杂病广要》等论有“肩背痛”；《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》《东医宝鉴》《寿世保元》等论有“肩臂痛”；《备急千金要方》《经历杂论》论有“肩胛痛”；《丹溪摘玄》有“肩膂痛”；《杂病源流犀烛》有“肩前痛”“肩后痛”等。
因均以肩痛为主要临床表现，其他部位的疼痛是由于肩痛而引起，故可统称为肩痛。
《医林改错》明确把肩痛归为痹病。
因为肩痛是本病最主要的症状，故也成为历代文献对肩痹最常用的称呼。
即使现代文献也多以肩痛作为病名来代替肩痹，甚至相互通用。
其实两者是有所不同的，肩痹虽然以肩痛为最主要症状，但还包括肩强不适、肩不举等多种临床表现，因此名称有待进一步规范。
但由于历史、习惯等原因，在今后相当长的一段时间内，肩痛可能还会被使用。
然而，为了学科的发展和规范化建设，在不违背科学原旨的情况下，应尽量使用肩痹一名。
1.2 肩痹《针灸资生经》首次提出了“肩痹”之名，其曰：“肩外俞治肩痹。
”另外，《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》论有“肩胛周痹”。
《针灸甲乙经》还论有“肩背痹”“肩背痹痛”“肩背周痹”等。
《针灸资生经》还有“肩痛周痹”“肩痹痛”等。
清?王清任《医林改错》首次明确把肩痛归为痹病论述，曰：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症。
”娄多峰把痹病着于肩部者称之为“肩部痹证”[5]。
娄玉钤《中国痹病大全》则把肩痹（肩痛）归为“上肢痹痛”论治[6]。
其后在《中国风湿病学》中最早独立章节对“肩痹”的定义、病因病机、辨证论治、调护预防等进行论述，完备其理法方药[7]。
随后在《风湿病诊断治疗学》中首次把肩痹作为肢体痹之一进行论述[8]，其后被《中医风湿病学》等所采用[1]。
1.3 漏肩风（露肩风）“漏肩风”也称“露肩风”，是民间对本病的俗称，最早作为症状见于清?陶成熹《惠直堂经验方》，后高秉钧《疡科心得集》首次作为病名论述：“漏肩风，肩骱?i楚，或疼痛漫肿，亦因风寒湿阻络而发。
”另外，《医学从众录》《伤科秘方》《临证会要》等也论有“漏肩风”。
1.4 肩凝症（肩凝风）肩凝症见于《中医伤科学》，简称“肩凝”，又称“肩凝风”，是肩痹的别称，《中医症状鉴别诊断学》称为“肩凝”，《痹证论》则称为“肩凝风”。
《中国痹病大全》《实用中医风湿病学》[9]论有肩凝症。
1.5 冻结肩（冷冻肩）冻结肩见于现代王兆铭《中西医结合治疗风湿类疾病》，又名“冷冻肩”，是肩凝症的别称。
因本病随疼痛逐渐加重，肩部活动也逐渐受限，最终肩关节完全不能活动，形成“冻结状态”，故名冻结肩，娄高峰等《娄多峰论治痹病精华》也称为“冷冻肩”。
1.6 五十肩（老年肩）因本病多发生于50岁以上的老年人，尤以更年期以后的妇女多见，故又俗称“五十肩”或“老年肩”。
见于《伤寒论选讲》《中国痹病大全》《实用中医风湿病学》等。
2 肩痹的病因病机本病的发生有内外因素。
内因是正气亏虚，肝肾不足，筋骨失荣而退变；外因为风寒湿邪或外伤闪挫。
临床上多虚实夹杂，初病以实证为主，久病多以虚证为主。
2.1 感受外邪平素调护不慎，如睡时露肩，或空调久吹肩部，或正虚卫外不固，感受外邪，邪留筋骨经脉，气血不通，不通则痛，而致痹。
《灵枢?经脉》曰：“气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风。
”隋?巢元方《诸病源候论》曰：“邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也。
”《针灸资生经》曰：“中年每遇寒月，肩上多冷。
”朝鲜?金札蒙《医方类聚》引《海上仙方》曰：“脾经受湿，令人走注疼痛，肩背手足俱疼。
”明?李?{《医“背肩手足痛如槌，湿在脾经故若斯。
”学入门》曰：“风湿多侵乎上，肩背麻木。
”孙一奎《赤水玄珠》曰：“有因湿热肩背沉重而痛。
”王肯堂《证治准绳》曰：“湿伤肾，肾不养肝，肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨，或入左肩?k肌肉疼痛。
”清?秦之桢《症因脉治》曰：“外感肩背痛之因，……肺素有热，风寒外束皮毛，肺热不得泄越，而肩背肺腧作痛，此寒邪伤肺也。
外感肩背痛之脉，右寸洪数，肺经热壅，火邪所伤；脉浮而紧，表有寒邪，风寒外束。
”林佩琴《类证治裁》曰：“肺受风热，而肩背痛。
”“伤湿而肩背重痛。
”《疡科心得集》曰：“漏肩风，肩骱?i楚，或疼痛漫肿，亦因风寒湿阻络而发。
”近代张梦侬《临证会要》认为漏肩风乃“睡卧当门、窗露缝隙或墙壁罅隙之处，露臂、肩肘、腕于外，贼风虚邪乘于手太阳、少阳之络”而致。
2.2 正气亏虚先天禀赋不足，或年老体虚，或劳损过度，或房事不节，肾气衰弱，久而及肝，肝藏血主筋，肾藏精主骨生髓，肝肾亏虚，骨弱髓空，肩部筋骨失于濡养，不荣则痛；或素乏锻炼，肺气不足，身体衰弱，复受外邪，致经络不舒，气血凝滞而致本病。
如《灵枢?经脉》曰：“气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。
”唐?孙思邈《备急千金要方》曰：“虚则肩背寒栗，气不足以息。
”《针灸资生经》曰：“劳气失精，肩臂痛不得上头。
”《证治准绳》曰：“气不足以息而肩背痛。
”“有素虚人及病后心膈间痛，或牵引乳胁，或走注肩背。
”《症因脉治》曰：“内伤肩背痛之因，元气素亏，又复伤损，则肺气不足而作痛。
”“内伤肩背痛之脉，右脉浮大，按之无根，肺气不足。
”清?叶天士《临证指南医案》曰：“背为阳明之府，阳明有亏，不能束筋骨，利机关，即肩垂背曲。
”“劳倦伤阳，脉络凝塞，肩臂作痛。
”尤怡《金匮翼》曰：“臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支，由弱而风中之也。
”《类证治裁》曰：“肺气虚则肩背寒”“阳明脉衰，肩胛筋缓不举而痛。
”2.3 痰瘀气滞肩部长期劳损，或肩部猛然扭闪、搬重物用力过猛等，使肩部肌肉受伤，脉络瘀阻，闭阻不通，而发为本病。
或情志不畅，肝气失于疏泄，肩部经脉郁滞不行，气郁气滞而致本病。
或肝郁化火，灼津成痰；或饮食不节，嗜食肥甘，损伤脾胃，痰湿内生，上阻肩背而致痹。
如《针灸甲乙经》曰：“肩背痹不举，血瘀肩中，不能动摇。
”《针灸资生经》曰：“因折伤，手腕捉物不得，肩臂痛不举。
”金?李杲《东垣试效方》曰：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行。
”明?戴思恭《证治要诀》曰：“有肾气不循故道，气逆挟背而上，致肩背作痛。
”“痰饮流入四肢，令人肩背酸疼。
”“其人素有痰饮，流注肩背作痛。
”《赤水玄珠》曰：“肺中有痰，流注肩背，皆能作胀疼。
”清?傅山《傅青主男科》曰：“两臂肩膊痛，此手经之病，肝气之郁也。
”《症因脉治》曰：“内伤肩背痛之因，……肺热叶焦，复有触发，则肺气怫郁而作痛。
”“内伤肩背痛之脉，……寸口脉盛，按之数实，气壅肺实。
”程国彭《医学心悟》曰：“风邪痰气，互相鼓煽，痰饮随风走入经络，而肩臂肿痛。
”《类证治裁》曰：“痰饮流入四肢，肩背手臂?i痛软痹。
”综上所述，肩痹内因为正气亏虚，如年老体弱，肺气不足，肝肾亏损，筋失濡养，关节失于滑利；外因以感受外邪、劳损多见，如风寒侵入，寒凝经脉，或外伤闪挫，局部瘀血，经络痹阻，但概括起来不外“虚邪瘀”[10]。
其基本病机是肩部经脉痹阻，筋骨失养。
病位在肩部，可涉及颈、背、臂等，与肝、肾、肺等脏腑关系密切。
病性总属本虚标实之证。
急性发病多为外伤、外感引起，多属实证；久病迁延，正气亏虚，肝肾不足，多属虚证。
3 肩痹的主要表现“肩似脱，?似折。
”（《阴阳十一脉灸经》）“头项肩痛。
”（《素问?缪刺论》《证治准绳》）“背曲肩随。
”（《素问?脉要精微论》）“绕肩胛引颈而痛。
”“支痛及转筋，肩不举。
”（《灵枢?经筋》）“肩背颈项痛。
”（《灵枢?五邪》《备急千金要方》）“肩不遂。
”（《金匮要略》）“肩胛周痹。
”“肩中热。
”“肩不可举，不能带衣。
”（《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》）“肩痛欲折。
”（《针灸甲乙经》《备急千金要方》）“肩背髀痛。
”“肩肿不得顾。
”“肩背痹不举。
”“肩重不举。
”“肩胛中痛。
”“肩痛不可举，引缺盆痛。
”“肩肿引缺盆。
”“肩肘中痛。
”“肩肘节酸重。
”“肩痛不能自举。
”“肘痛引肩不可屈伸，振寒热，颈项肩背痛。
”“肩胛小指痛。
”“肩痛不可自带衣。
”“肩背头痛时眩。
”（《针灸甲乙经》）“肩背拘急。
”（《诸病源候论》《外台秘要》《太平惠民和剂局方》《普济方》）“肩臂痛不得上头。
”“肩重痛不举。
”“肩痛，痿痹不仁。
”（《备急千金要方》《针灸资生经》）“肩肿不能顾。