但R on T室早发生率很低，AMI前24h，R on T室早仅占2％；ACS发生10min内，R on T室早发生率为8％，仅有4％的室速或室颤 是R on T室早所引发 ；不是所有R on T室 早都能引发室速和室颤，R on T室早是否引 发室速、室颤与多种因素有关：1）心脏基 础状态；2）交感神经的活性；3）室颤发生 的阈值等。
二． ④ICD 对于室早合并室颤或血流动力学不稳 定室速患者，如果预期生存时间在1年以上， 应植入ICD进行SCD二级预防。如果心衰合并 室早患者，其LVEF>35％，则不应植入ICD 进行SCD一级预防，除非LVEF<或=35％。
。
•
抗心律失常药物治疗：室早不引起明显症状
的心衰患者也可给与β-受体阻滞剂治疗。对
于频发的室早尤其是合并室性心动过速或心室
颤动，应给予胺碘酮或联合β-受体阻滞剂治
疗，但禁用Ic类药物。
心功能不全伴室性早搏
一． ③导管消融 对于频发药物治疗无效的单行性 室早，在心功能可以的情况下，少数患者可尝 试导管消融。 （研究发现，导管消融缺血性 心肌病患者的频发室性期前收缩可提高左室射 血分数，逆转左心功能，但室性期前收缩负荷 的临界值尚不确定）
冠心病伴室性早搏
一． 导管消融：使用于有明显症状的频发、药物治 疗无效或不愿长期接受服药的患者。
二． 血运重建和室壁瘤切除：对室性早搏治疗有一 定效果。
三． 植入型心律转复除颤仪（ICD）缺血性心脏病 室早不是ICD适应症，除非室早诱发室性心动 过速和心室颤动。
疑问：
一． 某患者急性ST段抬高型心梗（下壁），血压 90/60mmHg，出现窦性心动过缓，心室率 50次/分，频发室性早搏、短阵室速，抗心律 失常药物如何选择？
冠心病 伴室性早搏
冠心病伴室性早搏
一． 冠心病室早包括急性心肌缺血和陈旧性心肌梗 死室早，特别是前者有一定的风险。急性心肌 缺血所致的频发室早可能触发血流不稳定的恶 性心律失常，应严密观察和处理。而陈旧性心 肌梗死的室早患者如无症状，一般无特殊治疗 。
冠心病伴室性早搏
一． ①急性心肌缺血时的室早 应积极处理心肌缺 血和电解质紊乱，酌情使用β-受体阻滞剂降 低交感兴奋性，减少触发恶性心律失常的发生 率。
二． 1.Lown 氏分级未结合临床情况判断预后, 而 有无器质性心脏病对室早患者的预后是至关重 要的；
三． 2.考虑基础电生理机制,而折返激动, 后除极与 异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同；
四． 3.过分夸大了R on T 室早的危险性；所以， 不应把Lown 氏分级推广至AMI以外的情况, 特别是无器质性心脏病个体。
新年
室性期前收缩的风险 评估与处理
前言
一． 室性早搏（简称室早）是临床上常见的心律失 常，其发生人群广泛，临床症状差异颇大，患 者的临床预后各不相同，正确的临床处理有赖 于对室性早搏的危险性评估。以下简要简绍几 种室性早搏的风险评估。
Lown分级
Lown分级仅应用于心梗病人
一． Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治 室早提供了重要的理论指导 ，但Lown氏分级 ST-T形态，Schamaroth提出了功能 性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动
态心电图。
室早指数
一． 室性早搏指数（PI）是指室性早搏的联律间期 与前次心律QT间期的比值 ，其计算公式如下 ：室性早搏指数(PI)=RR’(联律间期)/QT间 期 ，室性早搏指数与室速和室颤的发生密切 相关 ，当PI＜0.85：容易引发室速或室颤， 而PI＞0.85：相对安全。
心室的易颤指数
一． 有学者根据室早的联律间期计算心室 的易颤指数 ，该指数 =RR’×QT/RR，易颤指数＞1.4的 室早易引发室颤 易颤指数为1.1-1.4 的室早易引发室速 。
R on T 室早
• R on T室早是最具潜在危险的室早 ，T波的 峰顶是心室两种不应期的分界线，前为有效 不应期，其后为相对不应期，在相对不应期 ，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100 ％；T波峰顶前20~30ms为心室易颤期,落 入此期的室早如同导火索，可引发室颤 。
室早是否需要治疗，主要 取决于其临床意义，在评价 室早的临床意义时, 应结合 患者的临床情况, 包括有无 器质性心脏病、心功能状况、 存在心肌缺血与否进行综合 分析, 而不应仅孤立地考虑
室早的频发程度与类型。
无器质性心脏病 伴室性早搏
无器质性心脏病伴室性早搏
一． 一般预后较好，让患者明确早搏的良性本质， 首先使打消其各种顾虑，进行心理治疗。发作 时如无明显症状，可不治疗。有症状者，可予 心里疏导，消除诱因，必要时给予β-受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以缓解症状，从 预后角度讲不推荐抗心律失常药物治疗。对于 频发伴明显症状而无法耐受者的室早，特别是 起源于流出道的室早，药物治疗无效时可考虑
二． 利多卡因or观察？
心功能不全 伴室性早搏
心功能不全伴室性早搏
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研究证实，频发室早可增加心脏性猝死率
，因此应重视心衰病人室早的治疗。
•
①积极寻找诱因并纠正导致室早的潜在因素
，如改善缺氧、纠正电解质紊乱、血运重建等
。
•
②药物治疗 最佳药物治疗：包括ACEI、
ARB、β-受体阻滞剂、螺内酯及利尿治疗等
导管消融，成功率较高。
无器质性心脏病伴室性早搏
一． 近年来国外有研究提出，频发的特发性室性期 前收缩会造成心动过速性心肌病。
二． 有研究显示：心脏结构正常者频发室性期前收 缩引起左心功能下降及左室舒张内径增大，且 室性期间收缩负荷与左室功能呈负相关，因此 此类室性期前收缩患者需要密切观察。
三． “十二*五国家科技支持计划课题”“特发性 流出道室性心律失常”于2012年正式启动， 希望通过该研究给这类病人制定出科学方案。
二． ②陈旧性心肌梗死室早
三． 除了β-受体阻滞剂，不推荐对无症状的室早 给予抗心律失常治疗。但心梗后频发和连发室 早伴EF值明显下降者心脏性猝死风险增加， 应积极干预，改善远期预后。
冠心病伴室性早搏
一． 药物治疗：包括抗心律失常和抗心律失常上游 药物。前者主要为β-受体阻滞剂和胺碘酮； 后者为无直接心电生理效应，但可改善心脏重 构、预防或减少室性心律失常发生的上游药物 ，如ACEI、ARB、调脂药、螺内酯等。