26
通过诊疗流程法确定时间：
医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学
原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间， 包括总时间和主要诊疗阶段的时间。
27
确定完成诊疗流程的时间，要考虑：
（1）不同病种的诊疗方法和患者的情况； （2）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、 人员配备等方面。
试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临床路径 试点医院的工作重点。

不同阶段中主要的关键环节有哪些？ 如何控制好这些关键环节？
4
品 质
时间(3个月总结一次）
5
一、计划准备阶段

计划（Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权
衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未
来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方 法、途径。 计划的作用：
出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或
修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异， 应当组织相关的专家进行重点讨论。

反馈、修正
及时将变异报告反馈回临床路径实施小组的成员，并对路 径进行必要的修正，促使路径实现持续的改进与完善，如此循
环，临床路径将得到不断的完善。
四、临床路径的评估与反馈

五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此级 证据的可靠性最差，仅供参考。
25
医师版临床路径住院时间的确定：
确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊 疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段目标的完成，最 终保证整体目标的完成。
不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对
原因进行分析总结，是技术/管理？主观/客观？

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中
，记录应当真实、准确、简明。

分析、处理变异
经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制
订处理措施。变异原因可归结为医院系统、医务人员、患者及 家属等方面。针对不同原因导致的变异采取不同的处理措施。
临床路径变异处理流程

报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施， 并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提

临床路径研发编定阶段: 1．临床路径内容 2．临床诊疗现状描绘与路径优化
（二）病种选择
通过医院信息系统，在少数临床科室选择少数几个
常见病、多发病的病种或手术，和临床科室讨论确
认实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例 数在该科室排在前五位的
12

病种选择的适宜性：
高容量——占我院住院床位的xx%以上。 费用——月人均医疗费用xxxx元左右。 治疗护理有模式可循——多年形成的规律。 变异少——诊断方法和治疗方案相对明确。 病源充足——每年收治xxxx人
35
变异的分类
36
临床路径变异的分析（正、负变异）
疾病转归 术后使用止痛药
医护人员 术后静滴抗生素超过三天 检查单未及时归档
增加化验检查
术前使用抗生素 增加换药 关节肿胀推迟出院
术后检查超出常规范围 病历书写未及时完成
术后未及时换药
提前准备手术 提前安排手术 未及时安排手术
变异
未开放射检查单
医师未及时完成入院接诊

弥补不肯定性和变化带来的问题


有利于管理人员把注意力集中于目标
有利于更经济地进行管理
6

有利于控制
计划准备阶段的关键环节
评 估 反 馈 后
7
5W1H

What-临床路径的实施 Why-明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率 控制不合理费用）

When-时间（具体工作时间表） Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门 Who-管理者、医护人员、明确职责 How-实施方案（病种选择-文本制定-变异分析-评价与反馈）
23
循证医学证据

证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能
提供和应用当前最可靠的临床证据。 循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验 的系统评价
按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：

一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随 机对照研究所做出的系统评价或Meta分析，证据的可靠 性最高。
确定预期目标
文本评价 制定文本
制定诊疗项目 安排时间顺序 资源策划 经费预算 循证研究
临床路径管理试行
过程评价
实施与过程控制 （主要是变异分析与处理）
结果评价
结果记录与统计

在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关
键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，如
何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径管理
5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人
应当在相应的签名栏签名。
34
（二）变异分析与质量控制
变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员
的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。
对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异
记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护
理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的 过程。
内 容
临床路径管理的关键环节
1
主要关键环节的控制
1.可行性分析 2.组织管理 3.病种选择 4.文本制定 5.培训计划 6.评估方案 变异分 析与控 制
1.评估主体 2.评估内容 3.反馈与改进
2
确定权责
成立组织体系 病历资料收集整理与循证研究
临 床 路 径 实 施 流 程 图
制定标准
选择病种与 路径类型
未作部分术前常规检查
类风湿因子阳性
周日不办理出院
改变治疗方式
放射检查没排上
提前出院
推迟出院
乙肝表明抗原阳性
双休日不作检查
系 统
双休日不排手术
病人需求
退 出
图 临床路径管理变异因果分析
37
临床路径变异处理流程

确定变异 在临床路径实施过程中，医务人员每日检查临床路径个案 情况，对照路径规定的诊疗规范，将偏离路径的情况视为变异 。 记录变异

临床路径实施效果的评估基于：
（1）是否有利于目标的实现
（2）是否符合成本效益的原则
（3）实施需要的条件及这些条件是否具备等
41

PDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧 密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现 象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查，边
检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转
24 二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻

性分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。

三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但
为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。

四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究(非 前瞻性、非随机性)，无对照组，例如系列病例研究 或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。
济宁医学院附属医院培训计划
30
(五) 制定临床路径的评估方案
依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效 果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试 点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑
，确定具体的评估方案。

评估时间的核定
评估指标的确立与统一
评估对象的选定
31
三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制
治疗效果和住院日较明确——效果肯定
医保已经和即将定额付费的疾病或手术
13
比较成熟的病种有：
阑尾炎切除术
结节性甲状腺肿瘤切除术
正常剖腹产手术
自然分娩护理路径
髋关节置换术
小儿疝气手术
白内障手术
……………
14
国外应用效果
美国Providence Medical Center骨科从1995年对全
关节形成术(total knee arthroplasty，TKA)的病例进 行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从
动PDCA循环。
42
品 质
时间
43

八个步骤为：
（1）分析现状找出问题 （2）分析各种影响因素 （3）找出主要因素 （4）采取措施 （5）制定计划 （6）执行制定的措施计划 （7）检查结果
（8）标准化
44
遗留下来的问题转入下一个PDCA循环。
，剔除质量不合格的病例，按合格病例的病历资料进行医疗项
目筛选和确认。

邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或
咨询。

该病种循证医学已有的研究成果的文献检索、学习和应用。
文本开发的误区：
自主开发 人 耗费 照抄照搬 节约 科学制定 合理利用
财
物 时间
耗费
耗费 耗费
节约
节约 节约
合理利用

质量特性指数

研究制定医嘱项目和非医嘱项目，分别制定医师版和护理版本 的临床路径文本初稿，通过传阅、讨论征询建议（相关临床、
医务、护理、保健等职能科室及各医技科室）

学术委员会进行专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本
制订临床路径文本所依据的循证实践

本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究 ，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医疗质量检测
21
活动； 饮食； 病情监测； 宣教； 出院计划； 变异记录； 治疗护理结果等内容。
22
医师版临床路径文本诊疗项目的确定：

诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定