指南中尚无推荐
新辅助治疗
新辅助化疗指征
有保乳意向患者 指征：T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。 化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨 淋巴结活检）。 3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不 管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。
专家认为大于10mm的切缘属阴性（过大可能影响美观）
小于1mm的切缘被认为不足够，但是对于靠近胸壁及皮肤，手
术切缘不够的，可对术区进行较大剂量推两照射弥补。（2B类）
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）术前诊疗指南
1.检查常规推荐乳腺X线摄片检查及碱性磷酸酶检测。
2.术前穿刺的诊断的患者，需要ER、PR、HER2状况。
10年 10年OS 1% vs 5%（P<0.001） 67% vs 66% （ P=0.64）
PRIMEⅡ研究
保乳术后， 5年 ≥65 岁，T1-T2（≤3cm）， 1.3%vs4.1% ( P=0.0002) N-，ER+或PR+，切缘(≥1mm) 注意：1.组织学分级3级 或有脉管侵犯也符合入 组标准，但两者同时存 在时剔除；2.HER2状态 未知。
三阴乳腺癌
T≤0.5cm，pN0 不用化疗。 T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。 T>1cm （1类）、淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗
侵袭性乳腺癌
组织学类型良好（小管癌，粘液癌） 激素受体阳性 T≤1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。
T ≥ 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。 淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助 化疗。
乳腺癌NCCN临床实践指南 （version 3.2016)
乳腺癌
非侵袭性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌 侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1）
IIIA（T0-3N2）-IIIC
IV
辅助治疗
局部辅助治疗（放疗） 全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐）
新辅助 姑息治疗
化疗、内分泌、靶向等
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）全乳切除术
≥4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放
疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强 烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-，但肿瘤直径>5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上 下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤≤5cm，但切缘距肿瘤<1mm（切缘不足）：
无保乳意向患者
指征：局部晚期，即IIIA-IIIC期（除T3N1）。 缓解则行手术，否则换方案继续3-4周期，和或术前放疗，缓解就 行手术，否则个体化治疗。
乳腺癌（特殊类型）
监测随访
1.每年监测随访1-4次，连续5年；5年后每年1次。 2.进行患教，监测，以避免淋巴结水肿。 3.每年进行1次乳腺X线摄片。 4.无肿瘤复发的症状或体征，无需通过实验室或影像学手段筛查 转移灶。 5.应用他莫昔芬患者，如子宫仍保留，每6-12个月行1次妇科检 测。包括子宫B超。 6.应用AI类药物，应在基线及之后定期监测骨密度。
胸壁放疗。
N+、直径>5cm、切缘不足、侵犯皮肤或筋膜 腋窝N-、肿瘤≤5cm，且切缘距肿瘤≥ 1mm：不用放疗，除 非有脉管癌栓等高危因素。
N+、直径>5cm、侵犯皮肤或筋膜的患者能从辅助放疗中获益。 Back
Nielsen，et al. J Clin Oncol 2006 24:2268-2275
5年OS 93.9% vs93.9% ( P=0.34)
Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382-2387
Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 266–73
Back
瘤床推量可降低局部复发率
Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387
绝经前：辅助他莫昔芬10年VS 5年 （ATLAS研究）
Davies ，et al. Lancet 2013; 381:
辅助内分泌治疗
对ER阳性患者，口服他莫昔芬5年，可降低同侧乳腺癌的风险 （1类） 降低对侧第二癌的风险（2B类）
每6-12月随访1次（体格检测，乳腺X线片，如口服他莫昔芬，
加行妇科检查及B超了解子宫内膜厚度）
在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ；
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1
类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B 类）。
辅助靶向治疗
HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。 【6mg/kg（首剂8mg/kg）q3w 或 2mg/kg（首剂4mg/kg）q1w，
共用1年，每3个月监测1次LVEF，如LVEF<50%或下降≥16%时
需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯 海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类 化疗药合用，常规抗心衰处理）】
3.考虑隐匿性乳腺癌的患者 ，可行乳腺MRI检查。 4.有临床症状、体征的患者可行进一步检查。
全乳切除加外科腋窝分期+/-乳房重建（1类）
全身辅助治疗
有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。
侵袭性乳腺癌
普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 激素受体阳性，HER-2阳性
T≤0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗（2B类）；
7.评估辅助内分泌治疗依从性，并鼓励患者坚持治疗。
8.循证医学显示，积极地生活方式、达到并维持理想体重（2025BMI）可是乳腺癌患者获得最理想的转归。
姑息治疗
姑息治疗
姑息治疗一般原则： ①制定方案时应考虑激素受体和HER-2状态、既往治疗（疗效、毒性、 耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数 量）、年龄、一般 状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快速 控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选择 做出调 整。 ②当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）保乳术后
对高龄低危患者可免放疗。
在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ；
1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1 类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。
≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1
我国绝经定义
1、自然状态下同NCCN定义； 2、年龄≥50岁：化疗、内分泌治疗期间需闭经≥1年（子宫切除 者化疗后≥1年）//年龄在45-50岁：需闭经≥2年（子宫切除者化 疗后≥2年）。且FSH、ER连续间隔>1个月测定3次达到绝经后 水平【FSH>40U/L，ER<30pg/ml（或110pmol/L）】。 3、年龄<45岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。
pN1mi：辅助内分泌，或辅助化疗和曲妥珠单抗序贯内分泌。
T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗。 T>1cm或淋巴结阳性（>2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+ 辅助化疗和曲妥珠单抗（1类） 激素受体阳性，HER-2阴性
T≤0.5cm，pN0 或pN1mi ，辅助内分泌（2B类）。
非侵袭性乳腺癌
小叶原位癌
手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按《NCCN乳腺癌
降低风险指南》以及《NCCN乳腺癌筛查和诊断指南》进行监测。
非侵袭性乳腺癌
导管原位癌 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类） 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类） 全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类）
类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B 类）。
I-IIIA（T3N1）保乳术后 高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋 窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳 腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。
研究 CALGB 9343研究 入组人群 保乳术后， ≥70 岁，T1，N-，ER+ 局部复发率 生存率
激素受体阴性
复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治 疗。
辅助化疗
AC
AC×4 → T×4
AC×4 → wP×12 TAC 密集AC → 密集紫杉醇2周疗
辅助放疗
有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。
侵袭性乳腺癌
I-IIIA（T3N1）保乳术后
对高龄低危患者可免放疗。
NSABP B PHARE研究 1年 VS 6个月
HERA研究 1年 VS 2年
联合靶向（T vs T L或T+L)
Perez et al. JCO2011; 29:3366-3373 Perez et al. JCO2014; 32:3744-3755 Pivot , et al. Lancet Oncol 2013; 14: 741–48 Goldhirsch, et al. Lancet 2013; 382: 1021–28 /cgi/content/abstract/32/18_suppl/LBA4