血管性痴呆中医诊疗进展中国中医科学院西苑医院老年病科 刘征堂一、概述随着人口的老龄化，血管性痴呆（ VaD ） 的发病率明显上升。

我国血管性痴呆的患病调查显示：60岁以上的老年人痴呆的患病率为3.96%，其中血管性痴呆占到了2/3，其发病率相当高，而且它的致残率严重影响老年人的生活质量和寿命。

血管性痴呆发病较为明确，具有潜在的可防治性，因而被称为可逆性痴呆，及早治疗对智能改善或者是逆转 尤为显著 ， 具有很重要的现实意义和社会意义。

中医药学在血管性痴呆的辨证方面具有很大的优势，可以弥补西医治疗的不足，能够有效的延缓疾病的进展。

二、痴呆的概念和特点（ 一 ） 痴呆的概念痴呆 （ Dementia ） 是一组临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的器质性改变使曾经发达的智能再次低下，是一种获得性、持续性的智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在记忆、认知、语言、视空间技能、情感和人格等精神心理活动中，有记忆和认知功能障碍及其他至少一项缺损，同时伴有社会生活活动能力减退的一种状态。

并且上述症状和功能损害至少已经存在4-6个月才能诊断。

（二）痴呆的特征它是后天获得的、有持续性、有多个认知功能的损害。

大脑皮层的功能较多，大脑功能包括认知、记忆、思维、计算、定向等，由于这些功能的损害，病人的生活质量下降、生活能力减低、认知功能明显减退，临床症状进行性加重，在意识清楚的情况下判断，明显的影响日常生活能力或者社会职业功能，并且与以往水平相比有显著的降低等。

三、血管性痴呆的概念血管性痴呆 (Vascular Dementia ， VD) 是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合症，与老年性痴呆相比，血管性痴呆具有可预防性和可治疗性，但是由于受到诊断标准的限制，早期的血管性痴呆患者并不能得到及时的诊断，从而丧失了治疗的机会。

为使患者的认知功能障碍发展为血管性痴呆之前能被发现，而产生了血管性认知障碍的概念，血管性认知障碍是痴呆的早期状态。

四、血管性痴呆的中医学认识（一）病名从中医学的角度讲，血管性痴呆属于中医老年病呆病的范畴。

祖国医学有呆病、文痴、痴呆、善忘等记载。

其发生于中风病之后以老年人居多，病位在脑，涉及肝、肾、心、脾，病理性质为本虚标实，以精气亏虚为本以风火痰瘀为标。

（二）文献记载《灵枢海论》中有“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒、目无所见，懈怠安卧”的记载，此后医家多有阐述。

《医方集解.补养之剂》中汪昂指出“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则稚气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。

而在《辩证录》中陈士铎专立有“呆病门”，认为此病为痰气所致，提出治呆无奇法，治痰即治呆的说法。

《景岳全书》中明代张景岳首次提出的痴呆是独立的疾病，而清代的王清任又有“灵机记性不在心在脑”，“高年无记性者脑髓渐空”之说。

古人尚有“凡心有淤血也令人健忘”等记载。

（三）神的概念在中医学中大脑功能可以概括为神，它的功能活动的外在体现统称为神，中医学中对它有比较深刻的认识。

广义的神是人体生命活动的主宰及其外在总体表现的统称，包括生理功能、心理活动和生命活动的外在表现。

狭义的神是指的人的精神、意识和思维活动。

精气血津液是化神养神的基础，是神进行功能活动的物质基础。

神的产生还与机体与外界刺激的应答密切相关，从功能上看，神的功能主要是对人体的生命活动有重要的调节作用，主要表现为调节精气血津液的代谢，调节脏腑的生理功能以及主宰人体的生命活动。

（四） 神与脏腑的关系神与五脏六腑皆有密切的联系，但在中医的认识中主要是以心为主。

第一，心为君主之官。

《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。

”《内经》称“心”为“五脏六腑之大主，精神之所舍也”，将精神、意识、思维统归于心，曰“心藏神”。

明确了心与神的关系。

中医学的心神论由此产生。

在中医学中认为神的功能是为心所主，心脏作为君主之官也主宰着神明的意识活动。

第二，五神脏。

五神脏是指人类的精神意识思维活动分属于五脏，每个脏的重点不同，在《素问宣明五气》篇中所谓的“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。

将神分属于心肝脾肺肾，在心的统领下发挥作用，曰“五神脏”。

中医学认为精神意识思维活动（神）和五脏的关系非常密切，而且每个脏腑的表现也有不同。

（五） 脑的生理在现代医学中认为神是大脑皮层活动，主要是脑的生理功能，而在中医学中对脑的生理功能有很多的认识和描述，如在《素问·五脏生成篇》中的“诸髓者，皆属于脑”，认为脑为髓之海。

《灵枢·海论》中的“脑为髓之海”，指出了脑是髓汇集而成，而且说明了髓与脑的关系。

《素问·脉要精微论》所说，“头者，精明之府”。

《医林改错》在前人认识的基础上，对脑的功能作了较为详细的论述，把忆、视、听、嗅、言等感官功能都归于脑，认为认知、思维、记忆、计算、定向、概括、判断等功能均属于脑。

藏象学说将脑的生理和病理归于心而分属于五脏，认为心是 “ 君主之官，神明出焉 ” ，同时，把人体的精神意识思维活动与五脏做了联系。

五、血管性痴呆的病因病机认识（一）文献记载中医对血管性痴呆病因病机的认识自古以来就有一套丰富的理论，散见于祖国医学文献中。

《灵枢•海论》中就有“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”的记载；《医林改错》也认为：“高年无记性者，脑髓渐空”；《杂病源流犀烛•中风》提出了“中风后善忘”的观点，明确指出了中风与认知障碍的关系；《临证指南医案》也有“中风初期神呆，遗尿……” 。

《中西医汇通医经精义》提到：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。

益肾生精，化为髓，而藏之于脑中”。

脑为诸阳之会，其气下降，以助肾之佐强之用和技巧之所出。

总之，血管性痴呆的中医学病因病机的认识主要集中在以下几个方面：第一，髓海不足。

脑为髓之海，髓海不足即功能减退，所以出现痴呆；第二，淤血阻滞；第三，痰浊内阻；第四，浊毒损络。

所以，肾气实则精足髓充，髓充则脑健。

“肾藏精、精舍志”，志者，识也、记也；可见血管性痴呆的发病与“髓海空虚”、“血瘀于上”“中风”有关。

这与现代医学的血管性痴呆病机有一定切合。

现代医学认为血管性痴呆主要是血管病导致的认知功能的减退，包括缺血性痴呆和出血性痴呆，主要是缺血性痴呆跟脑梗死关系密切。

（二）近代医家的认识近代学者对血管性痴呆病因病机的认识大体趋于一致，认为该病病位在脑，病变基础在肾，且涉及心肝脾等脏腑；属本虚标实之证，本虚者不外乎精神、气血、阴阳等正气的衰少；标实者不外乎气、火、痰、瘀等病理产物的堆积。

由于脏腑虚衰，阴精亏空，不能上充于脑，复加痰浊瘀血等毒邪内生，使虚痰瘀互结于上，损伤脑络而元神失聪。

王永炎院士等认为:本病与中风具有共同体质因素，二者发病机理密切相关，中风即成，脑髓受损，加之风、火、痰、瘀夹杂为患，闭阻脑脉，以至元神失养，灵机记性渐失，发为血管性痴呆 。

邓振明等认为，中老年人由于精气虚衰，使人体内外环境失调，终至风、火、痰、瘀相互为患，瘀塞脑络血脉，发为中风，脑络瘀阻，则气血精气不得上输，痰瘀浊气杂于脑髓而形成痴呆。

周文泉等认为：早期的血管性痴呆，以肾精亏虚为本，此阶段痰浊或瘀血未盛，两者交结不很明显，以一种病理产物为主邪。

所以早期干预可以取得很好的治疗效果。

能够有效的延缓病情进展，改善病人的认知功能，能够改善病人的生活质量。

唐启盛等认为：血管性痴呆位在心脑，与肝、脾、肾关系密切，临床以脾肾两虚、痰瘀阻窍和肝肾阴虚、痰瘀阻窍为最常见的两种证候。

谢颖桢等通过对105例血管性痴呆患者进行了证候观察，血管性痴呆可分三个期，即平台期、波动期和下滑期，并认为肾精气虚、痰瘀阻络为血管性痴呆发病的基础，痰瘀蕴积，生风化火，酿生毒邪，浊毒伤络，败伤脑髓形体为血管性痴呆发生发展的关键。

而现代医家里还有几个医家也有一些独到的认识。

沈宝藩认为本病发生以肾虚为本，痰浊瘀血为标，痰浊内阻，真阴真阳不能上充于元神之府而致痴呆。

林水淼指出本病的发生主要与心肾关系密切,认为心气不足、肾阳虚衰、神明失用、脑失所养为致病之本。

许杰忠认为本病以肝肾阴虚、髓海失充、脾肾阳虚、脑髓失养为本虚，痰浊蒙蔽为标识。

总之，在病因病机方面，中医学认为，主要是由于肾虚精亏，痰浊蒙窍，瘀血阻络，气机不调等引起清阳不升，浊阴不降，神机不转，神无所守，心神不明等病理变化。

六、 血管性痴呆的治疗进展中医学认为主要是由于肾虚精亏，痰浊蒙窍，瘀血阻络，气机不调等引起，以法统方。

1990年5月，中华全国医学会老年学会内科学会共同制定了《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》，曾经把血管性痴呆与老年性痴呆等合称为老年呆病，认为本病分为虚、实二端，虚证包括髓海不足、脾肾两虚及肝肾亏虚三型；实证包括心肝火盛、痰浊阻窍及气滞血瘀三型。

但是从目前看来，该病的辨证论治尚未统一，除上述六型以外，尚有心肾不交、心脾两虚、气血亏虚、气阴两亏、肝气郁结、痰瘀痹阻、肾虚血瘀、气虚血瘀、阳虚水泛、脾虚痰浊等很多证型。

• 补肾填精法肾为先天之本，藏精，主骨，生髓，上通于脑，脑为元神之府，是人体神明聚积之所。

中医学认为衰老的基本成因在肾，人的思维活动依赖于脑，而脑的正常功能需要在髓海的充实下才能发挥，而髓海的充实需赖于肾精的充养和肾气的温煦。

如果脑髓不能得到正常的充养温煦，势必导致人体的精神、思维活动的异常。

《医方集解》中指出：肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也，《医林改错》也有记载：高年无记性者，脑髓渐空。

血管性痴呆从肾论治是基于中医学对肾与脑关系的认识。

但中医学认为肾主骨深髓而脑为髓之海，如果肾气不足，它充养脑海的作用会降低。

所以补肾填精法可以作为治疗血管性痴呆很重要的治法。

而在治法研究中，现代医家中对它也多有论述。

傅仁杰在概括老年呆病的辨证分型时，认为本病发型不一，有从肝、胆论治者，有从心论治者，但多数从肾论治；胡作亮指出本病为虚中有实，以虚为本，其根在肾，拟“补肾醒脑汤”(熟地、山萸肉、女贞子、何首乌、杞子、鹿角胶、黄芪、葛根、水蛭、地龙、全蝎、远志、胆南星、茯苓、石菖蒲)以补肾填精通络开窍。

临床治疗30例血管性痴呆患者，取得较好疗效。

王树国用填髓方（熟地、黑大豆、巴戟天、鹿角片、肉苁蓉、五味子、肉桂、通天草、人参、麦冬等）治疗血管性痴呆 54例，治愈9例，显效10例，有效24例，总有效率88.9%。

杨湘江用补肾方（熟地、何首乌、枸杞、巴戟天、肉苁蓉、紫河车、山茱萸、淮山药、蒲黄等）治疗血管性痴呆 40例，对照组40例用都可喜、尼莫地平，两组分别显效12、5例，有效20、18例，总有效率80%、57.5%（P<0.01）。

现代医学对血管性痴呆的发病机理至今尚未完全明了，多数学者认为中枢神经系统突触的信息传递的异常与血管性痴呆的发生密切相关，而补肾治疗能够改善实验动物的中枢神经系统神经突触的信息传递，提高脑组织神经递质的含量，对实验动物的实验性学习记忆障碍有明显的改善作用，因此补肾填精是中医学治疗血管性痴呆的主要方法。