❖ 由于较高级中枢受损，低级运动中枢失去了高级 中枢的抑制作用，使受其控制的反射释放出来， 引起行为活动的异常，多表现为肌张力增高，甚 至痉挛，在进行任何活动时都不能选择性地控制 所需的肌群，而是以一种固定的模式（即共同运 动模式）来运动。
痉挛模式与特定姿势
（一）典型的痉挛模式
❖ 痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中偏 瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛，因此患 者的姿势和运动都是僵硬而典型的，上肢表现为 典型的屈肌模式（或称屈肌优势），下肢表现为 典型的伸肌模式（或称伸肌优势）。但下肢长期 处于屈曲位的患者可表现为屈肌模式。
（11）前臂旋前 同上
4 伴有协同运动的活动 （12）手触腰椎 没有明显活
动
（13）肩关节屈 开始时手臂
曲90度，肘关节 立即外展或
伸直
肘关节屈曲
（14）肩0度， 不能屈肘或
肘屈90度，前臂 前臂不能旋
旋前、旋后
前
同上
同上 同上
同上
同上 同上
手仅可向 后越过髂 前上棘
在接近规 定位置时 肩关节外 展或肘关 节屈曲
屈曲
痉挛开始减弱，出 能侧方抓握及拇指 1.坐位，足跟触地，
现一些脱离共同运 带动松开；手指能 踝能背屈
动模式的运动；1. 半随意的、小范围 2.坐位，足可向后
手能置于腰后。2. 的伸展
滑动，使屈膝大于
上肢前屈90°（肘
９０°
伸 展 ） 。 3. 屈 肘
90°，前臂能旋前、
旋后
5级 6级
痉挛减弱，基本脱离 1. 用手掌抓握，能 从共同运动到分离
一、Brunnstrom 偏瘫六阶段分级法
2.1 Brunnstrom 法
偏瘫恢复的过程： 是异常模式向正常模式的转变过程，是质变而非量变。
无随意活动
引出联合反应、共同运动
随意出现的共同运动 共同运动模式打破，出现分
离运动 肌张力逐渐恢复正常，有分
离运动、精细活动 精细、协调、控制运动，接
近正常水平
联合反应不利影响
何为共同运动
❖共同运动（synergy movement）是指偏瘫患者期望 完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。
❖ 共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中 支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交 互抑制（reciprocal inhibition）关系失衡的表现。
1.由意志诱发但又不随意志改变的一种固定的运动模式。 2.可称为“半随意运动”，又称连带运动； 3. 从意志诱发这一点来看，其是随意的，但从运动不能随意 改变这一点来看，其又是不随意的; 4.动作定型，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及收缩强 度都是一样，没有选择性运动。
6.上肢几乎是左右对称的。下肢内、外旋时对称，屈曲 时相反，同侧上下肢之间存在同侧性联合反应；
7.诱发联合反应的原因除肌肉的用力收缩外，常见的还 有精神紧张、明显的疲劳、不适或费力的姿势、打哈欠、 咳嗽或喷嚏以及疼痛不适等；
8.联合反应基本上按照一种固定的模式出现（特点）；
9.偏瘫患者的许多异常反应、姿势和现象与联合反应有 关。
中枢性瘫痪的本质
❖中枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现 为休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱 反射亢进和病理反射，肌群间协调异常， 出现联合反应、共同运动和异常运动模式 等，久后可出现废用性肌萎缩。
（一）静位性反射
姿势反射
❖静位性反射也叫体位反射（position reflex），包括 迷路紧张性反射和颈紧张性反射，其作用是维持 身体呈一定的体位如立位、坐位、卧位。
❖ 如果将有一些主动活动的偏瘫患者的患侧下肢置 于同样位置，则患腿会呈现出完全的屈肌共同运 动模式。在患髋屈曲的同时，患膝不能主动伸展 ，患侧踝关节不能主动背屈。如果患者试图努力 伸膝，则髋部也伸展，足跖屈，表现出伸肌共同 运动模式而不能完成选择性关节活动。
❖ 站立时，治疗师若将手放在患侧肩部，向前向下 压，使患者躯干前屈（屈髋），因为重心前移， 踝跖屈力量增加，诱发下肢伸肌共同运动模式； 为维持重心稳定，躯干伸肌活动增强，故躯干及 髋关节屈曲抵抗增加，躯干屈曲困难。
屈肌协同：
协同运动 肩上提 、 后缩、外 展、外旋， 肘屈曲， 前臂旋后 屈肌
伸肌
伸肌协 同：肩 内收内 旋 、肘
伸展、 前臂旋 前
2.3 Fugl-Meyer 评定法
指鼻试验
病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快， 先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。 指鼻实验阳性：可能为脊髓楔束受损。
1级 2级
3级
4级
Brunnstrom运动评价表
上肢
手
下肢
弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动
开始出现共同运动 仅有极细微的屈曲 最小限度的随意运
或其成份，不一定
动
引起关节运动
痉挛加剧，可随意 能全指屈曲，勾状 坐位和立位时，有
引起共同运动，并 抓握，但不能伸展 髋、膝、踝的协同
有一定的关节运动
2.3 Fugl-Meyer 评定法
跟-膝-胫试验
方法：患者仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及一侧膝盖， 再沿胫骨前缘下移，小脑损害会出现抬腿触膝时出现辨距 不良和意向性震颤。
简化Fugl-Meyer运动功能评分法
0分
1分
2分
月月月 日日日
Ⅰ 上肢
坐位与仰卧位
1 有无反射活动
（1）肱二头肌
不引起反射 活动
❖ 紧张性反射主要包括紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflex，TLR）、紧张性颈反射（tonic neck reflex, ATNR）、紧张性腰反射等。
（二）平衡运动性反射
❖平衡运动性反射由调整反应（righting reaction）、 保护性伸展反应（protective extension）及平衡反 应（equilibrium reaction）等一系列的反射组成。
联合运动（associated movement）是正常人随意运动 时出现的正常的、无意识的姿势调整，可改善该 随意运动的完成质量。
何为联合反应
1.主动用力的部位可以在健侧或患侧； 2.伴随患侧肌群肌张力的出现而出现的； 3.痉挛的程度越高，联合反应就越强，越持久，只要痉 挛存在，联合反应就不会消失； 4.软瘫期（BrunnstromⅠ级）不存在联合反应； 5.与随意运动不同，不是严格生理意义上的运动；
能引起反射活 动
（2）肱三头肌 同上
同上
2 屈肌协同运动
（3）肩上提
完全不能进 行
部分完成
无停顿地充分 完成
（4）肩后缩 同上
同上
同上
（5）肩外展 ≥90度
同上
同上
同上
（6）肩外旋 同上
同上
同上
（7）肘屈曲 同上
同上
同上
（8）前臂旋后 同上
同上
同上
3 伸肌协同运动
（9）肩内收、 同上 内旋
（10）肘伸展 同上
5.多见于偏瘫的恢复初期，最常见于肢体刚刚出现随意运动 的时期，表现为上肢或下肢各个关节出现协同/共同运动， 而难于产生独立关节的独立运动。 6.临床上，患者处于这个时期时，身体的运动功能很大程度 上受这些共同运动模式的影响，使得患者在很大程度上难以 进行各个关节的独立运动。 7.一般来说，共同运动都伴有肌张力的异常。
典型的痉挛模式
头
上肢……屈 （肩胛骨、肩、上肢、肘、前臂、
腕、指）
躯干
下肢……伸 （骨盆、髋关节、膝，足、趾）
（二）被动摆放时的特定姿势
❖ 仰卧位时，治疗师能将正常人的下肢在其关节活 动度的范围内放置于任何位置。如将被试者髋关 节放于屈曲位，其髋部屈肌选择性活动能维持这 个位置。此时，他可以使该腿膝关节伸肌主动收 缩而伸膝，踝关节主动背屈。
❖ 其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34 分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分， 疼痛44分。
❖ 大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可 靠，目前已成为应用最多的评价方法。
❖ 运动：总分100（上肢66/下肢34）
<50 严重运动残损
0完全不能执行
50～80 明显运动残损
共同运动，出现分离 握住圆柱及球形物， 运动：
运动
但不熟练
1.健腿站，患侧髋
1.上肢外展90º （肘
伸展位能屈膝
伸展，前臂旋前） 2.能随意全指伸开， 2.立位，膝伸直，
2.上肢前平举及上举 但范围大小不等 。 足稍向前踏出，踝
过头（肘伸展）
能背屈
3.肘伸展位，肩前屈
30º~90º前臂能旋前、
旋后
痉挛基本消失，协调 1 .能进行各种抓握；协调运动大致正常
❖ 平衡运动性反射的作用是使机体恢复头及身体在 运动时的正常位置。
❖ 正常的选择性肌肉活动是受本体感受性反馈调节 的运动皮层控制的运动。婴儿出生时，机体处在 中枢神经系统中较低级中枢的控制下，因此，婴 儿的活动与正常成人不同，有许多多余的动作。 但是，这种低级中枢的控制是不随意性反射活动 和姿势的基础。
以下肢为例
4级：坐位屈膝90度以上，或在足跟不离地情况 下踝背屈
以下肢为例
5级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈
以下肢为例
6级：髋从中间位进行内旋动作10次所 需时间，首先测健侧，患侧在1.5倍以上
2.1 Brunnstrom 法注意事项
1.先确定患者的关节活动度是否正常。若不正常， 需说明之。 2.正确规范检查动作，尽量避免代偿。 3.对于有失用症或有听理解障碍的病人应耐心示范 检查动作。 4.检查一个动作前，应先放松病人痉挛的肢体。
第二节 偏瘫运动功能评定
❖Brunnstrom评价法 ❖Bobath评价法 ❖MAS ❖上田敏法 ❖Fugl－Meyer评价法 ❖其他