南山区残疾人康复服务协议

甲方（服务机构）：

乙方：，监护人：

根据《南山区2011年残疾人康复资助方案》（深南残［2011］4号）精神，甲乙双方经过协商，签订如下协议：

一、甲方的责任和义务

（一）甲方须对乙方进行功能障碍与康复评估，根据评估结果，制定乙方康复服务方案。

（二）甲方负责对乙方进行康复服务。康复服务自年月日

开始，资助金额为人民币（大写）。

（三）甲方发现乙方不履行协议义务，有权提出批评或中止服务协议。

（四）甲方须认真填写乙方康复档案，并作好每次康复训练记录。

二、乙方的责任和义务

（一）乙方提供的受助人姓名：、性别：、出生日期：年

月日、监护人：等相关资料必须真实有效。

（二）乙方有权要求甲方按转介服务要求进行康复服务，如果乙方发现甲方未按转介要求完成规定的康复服务项目，可以向资助单位（南山区残联）报告。

（三）乙方须在康复记录和资助经费结算表上签名。乙方如果发现甲方有虚假现象，可向资助单位（南山区残联）投诉甲方。

（四）乙方因年龄和其他原因不符合康复服务条件，该协议自动无效。

三、甲方在为乙方提供康复服务过程中，如发生医疗纠纷、医疗事故等，由甲、乙双方自行协商解

决。

四、本协议从年月日起至年月日止。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：乙方：（签名）

机构负责人：（签名）监护人：（签名）

日期：______年月日