附件7：
贵州省贫困户登记表（省统一印制）
2013年
省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：公民身份号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行：银行账
号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□一、家庭基本情况
A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户
（一）家庭成员情况
A4
姓名
A5
性别
A6
公民身份号码
A7
与户主
关系
A8
民族
A9
文化
程度
A10
在校
学生
A11
健康
状况
A12
劳动
能力
A13
务工
状况
A14
低保
人口
A15
参加新
型农村
合作
医疗
A16
参加城
乡居民
基本养
老保险户主不填不填户主
2
3
4
5
1
6 7
（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016
（五）
参与
组织
化和
产业
化情
况
A30参加扶贫互助资金组织
A17家庭总收入（元）
A17a工资性收入（元）A31投入互助资金金额
A17b家庭经营性收入（元）A32产业类型
A17c转移性收入（元）A33产业组织类型合作社、龙头企业、
协会、其它A17d财产性收入（元）
A18生产经营费用总支出（元）A34从产业中收益（元）
A19家庭纯收入（元）G6龙头企业带动收益（元）
G1 家庭全部现金收入（元）
（六）
生活
条件
情况
A35通电情况□已通电□未通电A20家庭年人均纯收入（元）G7距离最近的乡镇市集距离（公里）
G2上年得到的项目扶持补贴资金和捐赠
物资折款
A36燃料类型（最多3项）
（三）住房情况A21住房面积（平方米）□柴草（农作物秸秆,干畜粪）□煤炭□罐装液化石油气无房户本栏填"0",A22,A23栏不填□管道液化石油气□管道煤气□管道天然气□电A22房屋主要结构（单选）:□燃料用油□沼气□其他（）□无炊用行为□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞A37饮水情况（单选）
□竹草土坯、土窑洞□其他□经过净化处理的自来水□受保护的井水和泉水
□不受保护的井水和泉水□江河湖泊水□收集雨水
A23建房时间（年份）□桶装水□其他水源
A24易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他A38 获取饮用水存在的主要困难（单选）
（四）生产条件情况A25耕地面积（亩）□无困难□单次取水往返时间超过半小时□间断或定时供水A25a有效灌溉的耕地面积（亩）□当年连续缺水时间超过15天□其它困难
G3b田（亩）A39厕所类型（单选）
G3c土（亩）□水冲式卫生厕所（冲入下水道、化粪池和厕坑）
A26林地和桑园、茶园、果园面积（亩）□水冲式非卫生厕所（冲入其他地方）
2
A27牧草地面积（亩）□卫生旱厕□普通旱厕□无厕所
A28水面面积（亩）A40拥有耐用消费品情况（多选）
G4商品用经济作物面积（亩）□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器G5生产用房面积（平方米）□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮A29牲畜数量（头）农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
二、致贫原因
A41致贫原因（单选）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金
□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
三、帮扶责任人
A42姓名A43单位名称A44 职务A45 单
位隶属关
系
A46
单位性质
A47联系电话
A48
开始帮扶时间
A49
结束帮扶时间
A50
备注四、帮扶计划
A51项目类别A52项目名称A53项目内容A54计量单位A55项目规模A56计划资金总额
（元）
G8种植业G9养殖业G10加工业G11旅游
G12商贸
G13教育转移培训
G14其他
五、实施的帮扶项目
A57 项目序号
A58
项目类别
A59
项目名
称
G22
项目
到户
年度
A60项目内容
A61
项目规模
A62
扶持
资金
总额
（元）
其中（单位：元）
A63
信贷的金
融机构
A62a财
政专项
扶贫资
金
A62b
以工
代赈
资金
A62c
行业
扶贫
资金
A62d
社会
帮扶
资金
A62d1帮
扶单位
自筹资
金
A62e
信贷
资金
A62f
其他
资金
G15产业扶持
G16人畜饮水
G17电力一户一表
G18组户道路
G189通讯到户
□通讯□通信□宽带
G20危房改造
G21生态移民
G22教育转移培训
G23其他
六、帮扶成效
A67 A68 A69项目名称A70项目效益A71帮扶前照片A72帮扶后照片
4
项目序号项目类别
A70a项目效果A70b项目受益（元）
七、脱贫评估（______年）
G24年人均纯收入（元）G24a经营性收入（元）G24b工资性收入G24c转移性收入
5。