• III和IV型LN属增殖性LN，病情易进展，几乎所有的患者 都存在血尿及蛋白尿
• 治疗目标为初始强化治疗迅速降低肾脏炎症反应，随后进 行长期巩固治疗
• NIH方案：III和IV型LN初始诱导治疗的常规方案，有效降 低肾病进展，但不良反应是临床治疗的重要顾虑
– 激素不良反应：满月脸、水牛背、股骨头坏死、糖尿病、感染、 精神疾病等
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 VI型LN的治疗
12.7.1：我们推荐VI型狼疮性肾炎患者需根据狼疮肾外表现的程度决定 是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。（2D）
Bao H, et al. J Am Soc Nephrol. 2008;19(10):2001-10.
多靶点治疗的临床价值： 他克莫司+MMF完全缓解率显著高于环磷酰胺
累计完全缓解率（%） 多变量分析：他克莫司+MMF组完全缓解的可能性是环磷酰胺组的6.47倍（p=0.004）
前瞻性、随机对照、开放性研究，40例活检证实的IV+V型狼疮性肾炎患者入选研究，诱导期初定6个月，若未完全缓解则延 长至9个月 多靶点治疗组（n=20）：他克莫司起始剂量4mg/d（体重<50kg者3mg/d）一天两次口服，目标谷浓度5-7ng/mL； MMF1g/d，分两次给药；激素先甲强龙0.5g/d连冲3天然后改强的松口服，缓慢减量至10mg/d维持 环磷酰胺治疗组（n=20）：CTX 1次/每月，首剂0.75g/m2 BSA，此后根据白细胞水平调整（范围0.5-1.0g/m2 BSA） ；激素给药方案同多靶点组
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 难治性LN的治疗
12.9.1：在完成初始治疗后，对SCr和（或）蛋白尿仍持续恶化者，应 考虑重复肾活检来区分是活动性病变还是瘢痕性（慢性）损伤。 （未分级） 12.9.2：对SCr和（或）蛋白尿持续恶化、且肾活检显示仍有活动性病 变者，应使用初始诱导治疗的替代方案（见12.3部分）。（未 分级） 12.9.3：对于那些用了不止一种的推荐的初始诱导治疗方案（见12.3部 分）但仍然没有效果的耐药患者，建议考虑用静脉注射丙种球 蛋白，或者钙调磷酸酶抑制剂（2D）等方法治疗。
初始治疗
V型LN VI型LN
• • •
仅在出现狼疮肾外表现时使用激素+免疫抑制剂治疗 单纯V型LN合并持续肾病水平的蛋白尿时，使用糖皮质激素+免疫抑制剂 （环磷酰胺、CNI（他克莫司、环孢素）、MMF或硫唑嘌呤）治疗 如出现狼疮肾外表现，使用激素+免疫抑制剂治疗
LN治疗的临床实践与探索
III和IV型LN的初始与维持治疗思考
– 环磷酰胺不良反应：骨髓抑制、感染、恶性肿瘤、不育等
MMF与环磷酰胺诱导治疗活动性LN 有效性与安全性相似
MMF与环磷酰胺的有效性
MMF组 静脉环磷酰胺组 治疗应答的患者比例（%）
MMF与环磷酰胺的安全性
参数 出现至少1种不良反应的患者 例数（%） MM组 （n=184） 死亡 不良反 应导致 的停药 所有不 良反应 9（4.9） 静脉环磷酰胺 组（n=180） 5（2.8） 0.58 P值
VI型：严重硬化型
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 LN复发的治疗
12.8.1：
我们建议在完全缓解或部分缓解后的狼疮性肾炎复发，应重 新开始初始治疗及维持治疗，可参考之前有效的方案。（2B） 12.8.1.1：若重新应用原治疗方案将使患者面临环磷酰胺累 积过量的风险时，建议换用非环磷酰胺的初始治 疗方案（D方案）。（2B）
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 V型LN的治疗
12.5.1：我们推荐，对于V型狼疮性肾炎、肾功能正常和非肾病水平尿 蛋白的患者，应主要使用降蛋白尿及及抗高血压药物的治疗， 需要根据系统性红斑狼疮肾外表现的程度来决定糖皮质激素和 免疫抑制剂的治疗。（2D） 12.5.2：我们建议，单纯V型狼疮并且表现为肾病水平蛋白尿的患者， 应联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，如：环磷酰胺 （2C）、钙调磷酸酶抑制剂（2C）、霉酚酸酯（2D）或硫唑 嘌呤（2D）
Appel GB, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(5):1103-12.
多靶点治疗的临床价值： 他克莫司+MMF完全缓解率显著高于环磷酰胺
6个月时总缓解率（他克莫司+MMF组 vs.环磷酰胺组）：90% vs 45%（p=0.002） 9个月时总缓解率（他克莫司+MMF组 vs.环磷酰胺组）：95% vs 55%（p=0.003）
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——狼疮性肾炎循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南之 狼疮性肾炎（LN）篇
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 I型和II型LN的治疗
12.1：I型LN 12.1.1：I型狼疮性肾炎的治疗主要是根据肾外狼疮的临 床表现来决定。（2D） 12.2.1：对II型狼疮性肾炎伴蛋白尿<1g/d的患者需根据 狼疮的肾外临床表现程度来决定。（2D） 12.2：II型LN 12.2.2：对II型狼疮性肾炎伴蛋白尿>3g/d的患者应使用 糖皮质激素或者钙调磷酸酶抑制剂治疗，具体 用药方案同微小病变的治疗（见第五章）。2D）
前瞻性、随机对照、开放性研究，40例活检证实的IV+V型狼疮性肾炎患者入选研究，诱导期初定6个月，若未完全缓解则延 长至9个月 多靶点治疗组（n=20）：他克莫司起始剂量4mg/d（体重<50kg者3mg/d）一天两次口服，目标谷浓度5-7ng/mL； MMF1g/d，分两次给药；激素先甲强龙0.5g/d连冲3天然后改强的松口服，缓慢减量至10mg/d维持 环磷酰胺治疗组（n=20）：CTX 1次/每月，首剂0.75g/m2 BSA，此后根据白细胞水平调整（范围0.5-1.0g/m2 BSA） ；激素给药方案同多靶点组
V型：膜性型
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 一般治疗
12.6.1：我们建议，如果没有禁忌症，所有类型的狼疮性肾炎患者均应
加羟氯喹治疗（每日最大剂量6-6.5mg/kg理想体重）。（2C）
III型：局灶型 IV型：弥漫型
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 III型和IV型LN的维持治疗
12.4.1：我们推荐完成初始治疗后，应使用硫唑嘌呤[1.5-2.5mg/(k▪d)]或MMF （1~2g/d分次服用），同时合并使用小剂量口服糖皮质激素（相当于 ≤10mg/d泼尼松）进行维持缓解治疗。（1B） 12.4.2：我们建议对于不能耐受MMF和硫唑嘌呤的患者，使用钙调磷酸酶抑制 剂和小剂量的糖皮质激素。（2C） 12.4.3：获得完全缓解后，我们建议至少进行１年维持缓解后再考虑将免疫抑 制剂减量。（2D） 12.4.4：如果经过12个月的维持缓解治疗，病情仍未达到完全缓解，应该考虑 重复肾活检，以决定是否改变治疗方案。（未分级）
分型 I型LN II型LN III型和 IV型LN • • • 治疗原则 仅在出现狼疮肾外表现时才实施治疗 如蛋白尿<1g/d，仅在出现狼疮肾外表现时才实施治疗 如蛋白尿>3g/d，给予激素或CNI治疗 • • • 维持治疗 • 激素+环磷酰胺/MMF 如恶化，更换为另一种初始诱导治疗方案或再次进行肾活检 硫唑嘌呤（1.5–2.5 mg/kg/d）或MMF（1-2g/d）+低剂量激 素（泼尼松≤10mg/d） 如不耐受硫唑嘌呤或MMF，使用CNI（他克莫司、环孢素）+ 低剂量激素达到完全缓解的患者，持续治疗1年后免疫抑制剂 缓慢减量
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
12.10： 系统性红斑狼 疮和血栓性微 血管病
12.10.1：在系统性红斑狼疮的患者中，无论是否伴有狼疮性肾炎，如果存在抗 磷脂综合征累及肾脏的情况，应该使用抗凝治疗[目标：国际标准化 比值(INR)2~3]。 2D） 12.10.2：对于系统性红斑狼疮伴随血栓性血小板减少性紫癜的患者，治疗原则 同特发性血栓性血小板减少性紫癜，应使用血浆置换疗法。（2D） 12.11.1：建议妇女应该延迟妊娠，直到狼疮性肾炎完全缓解。（2D） 12.11.2：推荐在怀孕期间，不使用环磷酰胺、霉酚酸酯、ACE-I和ARB。（1A）
I型：轻微系膜型 II型：系膜增生型
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 III型和IV型LN的初始治疗
12.3.1：推荐初始治疗应使用糖皮质激素（1A）联合环磷酰胺（1B） 或霉酚酸酯（1B）。 12.3.2：建议如果患者在治疗前三个月有病情恶化的趋势（如血清肌 酐升高，蛋白尿增多等）应该考虑换用它治疗措施，或者重 新肾活检以指导下一步治疗。（2D）
12.8.2：
狼疮性肾炎复发时若考虑病理分型有所改变，或不能确定 SCr升高和（或）蛋白尿的加重是由于疾病活动还是慢性病 变导致时，可重复肾活检。（未分级）