ALT/AST 大于正常上限3倍，CK 大于正常上限5倍是他汀停药的指 征
小结
• 要根据患者的危险分层判断是否需要调脂 治疗（不是化验单后的正常参考值）
• 首选他汀类药物 • 他汀有效的标准：LDL-C达标
• 他汀要坚持长期治疗，它不仅仅是调脂药 物，更是抗动脉粥样硬化药物
病例 2
请确定该患者目前的治疗方案，理由？
不良反应有 胃肠不适，便秘
良好
LDL-C HDL-C
恶心、腹泻 最严重为QT间期延长
TG
消化道症状
HD中L国-C胆固醇教育计转划氨（酶C或CECPK）轻系度列增讲高座
他汀是目前调脂治疗的首选药物
他汀是目前降低LDL-C最有效的药物， 同时具有抗炎、保护血管内皮功能等作 用，无论是冠心病还是糖尿病均是首选 调脂用药。
治疗性生活方式改变（TLC）
血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基
础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血 脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果， 且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡 改善生活方式是药物调脂治疗的基础
治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素
骨骼肌
用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力 乏力和发热等症状。
血CK升高超过5xULN应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情
况要停药。
关注他汀治疗的安全性
2010美国FDA对辛伐他汀与其它药物联合时剂量的建议
与下列药物不建议 联用时剂量
联用
不超过10mg
伊曲康唑,酮康唑 红霉素,克拉霉素 泰利霉素 奈法唑酮
3.37-4.12mmol/L ( 130-159mg/dl )
1.70-2.25mmol/L ( 150-199mg/dl )
升高 降低
≥ 6.22mmol/L ( 240mg/dl )
≥ 4.14mmol/L ≥ 1.55mmol/L ≥ 2.26mmol/L
( 160mg/dl )
( 60mg/dl )
如果患者的LDL-C≤100mg/dl 则证明患者对他汀的治疗有效
在他汀达到最大效果的4周时 间窗内，目前没有证据表明降脂 速度的快慢对患者的终点事件有 明确影响。
病例1
目前用药的基础上
6. 停药指征
血脂达标不是停药的指征，他
汀除了降脂外还可以延缓动脉粥 样硬化进展，最近的研究显示氟 伐他汀可以改变斑块组份，使斑 块更加稳定。所以他汀应长期坚 持服用。
TC240mg/dl
LDL-C 130-159mg/dl LDL-C 160mg/dl
低危
低危
高血压或其他 危险因素数3
高血压且其他 危险因素数 1
低危 中危
中危 高危
冠心病及其等危症*
高危
高危
HDL-C是“保护性因素”。当个体HDL-C水平≥155mmol/l（60mg/dl）时，综 合危险评估时其他危险因素的数目减“1”
可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠 脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、 FIELD等证实)
降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率
烟酸
(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、
ARBITER2等证实)
胆酸螯合剂
N/A
胆固醇吸 收抑制剂 (依折麦布)
普罗布考
n-3脂肪酸
病例1
目前用药的基础上
2. 是否需要药物治疗
高危人群，只要血脂不 达标，就应该在启动治疗 性生活方式干预的同时给 予药物治疗
病例1
目前用药的基础上
3. 选择何种调脂药物
首选他汀
他 汀 是 目 前 降 低 LDL-C 最 有 效的药物 他汀的降脂外作用有助于 延缓动脉粥样硬化，稳定斑 块 选药时注意某些他汀可能 和地尔硫卓产生药物相互作 用，要尽量避免选用。
三、评价是否需要药物干预
危险等级
药物治疗开始值
低危
LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)
治疗目标值
LDL-C≤4.14mmol/l(160mg/dl)
中危
LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C≤3.37mmol/l(130mg/dl)
高危
LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl) LDL-C≤2.59mmol/l(100mg/dl)
N/A
可使黄色瘤减轻或消退，动脉粥样硬化 病变减轻
降低心梗后患者全因死亡和心血管死亡 (GISSI)
降脂疗效
LDL-C明显 TG HDL-C
TG明显 HDL-C
TG HDL-C明显
LDL-C
与他汀合用 LDL-C明显
安全性
耐受性良好 肝脏转氨酶升高 肌病
肌病(吉非罗齐)
不良反应有： 颜面潮红 高血糖 高尿酸 上消化道不适
要素
减少使LDL-C增加的营养素
建议
饱和脂肪酸* 膳食胆固醇
＜总热量的7％ ＜200mg/日
增加能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇
2克/日
可溶性纤维素
10－25克/日
总热量
调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加
体力活动
包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量
*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。
病例 2
是否会给该患者继续处方他汀，理由？
是否会给该患者继续处方他汀，理由？
参考答案
可以继续应用他汀，2-4周复查肝功能，理由如下： • ALT升高小于正常值上限的3倍 • 无肝炎的临床表现，为孤立的转氨酶增高 • 他汀引起的转氨酶增高大多为一过性 • 该患者为中危患者，但既往对TLC依从性差
吉非贝齐 环孢素 达那唑
联用时剂量 不超过20mg
胺碘酮
维拉帕米
联用时剂量 不超过40mg
地尔硫卓
/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPat ientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
极高危 LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)
LDL-C≤2.07mmol/l(80mg/dl)
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.
四、选择合适的调脂药物治疗
类别
他汀类 贝特类
循证医学证据
冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、 LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)， 尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、 HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)
病例1
目前用药的基础上
4. 开始药物治疗之前需检 查的项目
开始治疗之前要常规检查肝 功能（AST, ALT）
常规检查肌酸激酶，特别是 甲状腺功能减低的患者
轻 度 转 氨 酶 增 高 （ <3ULN ） 不是他汀治疗的禁忌症
病例1
目前用药的基础上
5. 如何判断药物是否有效
治疗4-8周时复查血脂
再治疗1-2 个月后复查
病例讨论
病例1
目前用药的基础上
1.是否需要调脂治疗 2.是否需要药物治疗 3.选择何种调脂药物 4.开始药物治疗之前需检 查的项目 5.如何判断药物是否有效 6.停药指征
请大家分组讨论
您选择的处理方案和理由
参考答案
病例1
目前用药的基础上
1. 是否需要调脂治疗
患者稳定性心绞痛属于 “高危人群” LDL-C的达标值 ≤2.59mmol/l(100mg/dl) 该患者没有达标, 应该 调脂治疗
极高危人群包括：急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病
.
冠心病及其等危症
稳定型冠心病
稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心
肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后
患者
冠心病等危症
有临床表现的冠脉以外动脉 的动脉粥样硬化 糖尿病
二、判断患者血脂水平是否达标
危险等级
确定该患者目前的治疗方案，理由？
参考答案
治疗性生活方式的改变（TLC），进行6-8周后复查血脂。如 无改善，强化TLC6-8周后再评估血脂水平
• 患者高血压，HDL-C低，结合胆固醇的水平判断为中危组。 • LDL-C的达标值应该为<3.37mmol/l（130mg/dl） • LDL-C药物治疗开始值为≥4.14mmol/l（160mg/dl）
中国成人血脂异常防治指南解读
血脂检测及临床意义
基本临床检测项目
1. 总胆固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和
2. 甘油三酯（TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和
3. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,具有致AS作用
4. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗AS作用
特例：只有当TG≥500mg/dl（5.65mmol/l）时，为防止急 性胰腺炎的发生，此时以TG为首要目标，贝特为首选药物
他汀治疗建议
判定治疗的目标值
根据患者血中LDL-C或TC的水平与目标值间的差距，考虑 是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求。
可单药治疗
单药治疗不能达标 或明显的混合性血 脂异常
长期应用过程中注意药物相互作用
CYP3A4（大多数药物的代谢途径）
他汀 诱导剂
抑制剂
他汀