睾丸肿瘤和肿瘤样病变(2013-12-27 21:15:06)转载▼标签：泌尿生殖系统睾丸肿瘤和肿瘤样病灶：影像－病理相互关系Tumors and Tumorlike Lesions of the Testis: Radiologic-Pathologic CorrelationFrom DXY: /bbs/topic/3609788睾丸癌仅占所有男性肿瘤中的1%，但是确是15－34岁年龄组中最常见的恶性肿瘤。

在睾丸肿瘤中95％是生殖细胞瘤。

生殖细胞肿瘤是一组包含了各种肿瘤的疾病总称，它的影像特征反映了其病理特征。

精原细胞瘤一般表现为边界清晰的均质病灶，而除精原细胞瘤以外的其他的睾丸肿瘤（包括胚胎细胞癌，内胚窦瘤、绒膜癌、畸胎瘤和混合性生殖细胞瘤）却有各种形式的表现。

生殖细胞瘤可以预测的转移途径一般是经过淋巴管转移到腹膜后淋巴结，而绒膜癌则是一个特例它倾向于早期的血行转移。

睾丸肿瘤同样也可以起源于性索（Sertoli细胞）和基质（Leydig 细胞）。

虽然90％这些睾丸肿瘤是良性的，但是确没有可靠的影像诊断标准来与恶性肿瘤区分。

有一些睾丸良性肿瘤可以被辨认出来从而避免无必要的睾丸切除术。

扩张的睾丸网是一种常见的正常变异，表现为睾丸纵隔旁串珠状小细管。

其他的一些良性肿瘤（包括睾丸内囊肿、表皮样囊肿、先天性肾上腺增生、以及结节病）可以根据病史和影像学进行拟诊。

睾丸肿瘤是15－34岁年龄组年轻人和孩子中最常见的恶性肿瘤。

然而总的来说睾丸肿瘤还是一种相对少见的肿瘤，仅占所有男性肿瘤中的1%。

睾丸肿瘤又可以进一步划分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。

生殖细胞肿瘤起源于生精细胞并且占所有睾丸肿瘤中的95％。

它们几乎都是均质的肿瘤。

非生殖细胞肿瘤起源于性索（Sertoli 细胞）和基质（Leydig 细胞）这些肿瘤只有10％是恶性的。

还有一些非睾丸原发的肿瘤包括淋巴瘤，白血病和转移性病变同样也可以表现为睾丸肿块。

在胚胎发育7－12周睾丸降至盆腔并收缩变成卵原形，他们将一直呆在腹股沟深环直到7个月时降入阴囊内。

解剖和组织学特性：成人男性睾丸由密密麻麻底生精小管构成，这些生精小管由一些薄薄的纤维间隔分隔，外面在包以纤维包膜，即白膜。

白膜外面在包一层光滑的间皮层即鞘膜。

生精小管向后聚拢形成直细精管。

直细精管向后再次聚集形成15－20根输出小管，输出小管穿过增厚的白膜形成付睾头。

这个增厚的白膜套入睾丸中形成睾丸纵隔。

外面的管道、神经和血管则从这个睾丸纵隔进入睾丸。

一旦进入付睾输出小管则汇聚形成单一的曲细精管，体部为曲细精管而其尾部出付睾就是输精管。

正常成人睾丸内，总共有大约200－300各小叶，每个小叶有400－600生精小管，而每根生精小管大约有30－80cm长，因此，生精小管的总长度大约有300－980米。

如前所述，生精小管由两种细胞构成：生殖细胞和滋养细胞。

其内主要的细胞群是处于不同发育时期的生精细胞。

精原细胞是生精过程中的最初始细胞，主要聚集于基底膜附近。

这些精原细胞不断成熟变成精母细胞，然后变为精子细胞，最后这些精子细胞迁移至小管中心时变成精子。

滋养细胞是非分裂细胞，它们从基底膜一直延伸道小管管腔。

这些滋养细胞为精子成熟提供支持结构，并不断通过噬菌作用移除退化底生殖细胞。

滋养细胞之间底紧密细胞连接是血－睾屏障的基础。

生精小管之间的间隙则由发生于间充质的间质组织充填。

这些间质组织包扩：结缔组织、淋巴管、血管、肥大细胞和莱迪希（Leydig）细胞。

这些莱迪希（Leydig）细胞是成年男性主要的睾酮来源。

在用US对可触及肿块进行检查时，检查的首要目的是定位（睾丸内还是外），然后是进一步确定肿块是囊性还是实性。

除去特例，一般睾丸内实性肿块一般都认为是恶性。

肿瘤的超声特性反映了肿瘤的大体形态以及其内的组织学特性。

大部分睾丸肿瘤表现为相对于周围围绕的实质的低回声灶。

其他可以为不均质的包括一些部分回声增高，钙化以及囊性化。

大的肿瘤的血供一般教小肿瘤丰富。

利用彩色多普勒超声来检查一些可疑肿瘤在成人益处并不大，但是对于青春期的病人的睾丸肿瘤的鉴别有帮助，特别是当灰阶成像作用有限时，同时它也可以有助于鉴别一些等回声肿块。

由于超声容易开展，低廉，准确度又高，所以MR出于诊断目的一般较少用及。

但是MR 却于解决一些超声无法得出结论的一些少见病例却非常有帮助，特别是对隐睾的诊断极有用处。

MR应当使用体表线圈，这些线圈由于有较高的信噪比从而可以进行高分辨成像。

病人仰卧，阴囊下垫一个毛巾，把它抬高到两股之间。

阴茎则放到腹部成像感兴趣区以外。

另一条毛巾盖在阴囊上，体部线圈则放在毛巾之上。

毛巾应当是温热的以避免阴囊肌肉的收缩导致成像质量的下降。

对于怀疑隐睾的病人，则腹部和盆腔也应该包括在检查范围。

当然对于小孩则应该使用头部线圈，较大的孩子则使用体部线圈。

我们常规使用横断和冠状自旋回波T1加权成像，然后再获得横断、矢状、冠状的T2快速自旋回波像。

同时使用上方和下方的饱和带以避免由于血管内血液沿成像编码方向流动导致的重像伪影。

虽然不是一般使用但是有时还是给予钆对比剂增强以鉴别阴囊内一些不明显肿块。

为了分期的目的我们使用T1加权横断位腹部成像来寻找淋巴结增大。

正常睾丸T1呈均匀中等信号，T2上呈仅次于水的高信号。

不论T1还是T2白膜表现为一层细的包绕睾丸的低信号带。

睾丸内部的结构在T2上显示较佳。

薄薄的分隔可见呈放射状的伸向睾丸纵隔，睾丸纵隔表现为睾丸后缘的带状信号。

副睾在T1上相对于睾丸呈等信号或稍低信号，在T2像上呈高信号。

总的来说，睾丸肿瘤相对于正常睾丸组织在T1上呈相对等信号，T2像上呈低信号。

同样可以由于钙化、坏死、出血而呈非均质信号。

生殖细胞肿瘤：小管内的生殖细胞瘤样增生一般认为是大多数生殖细胞肿瘤的先兆。

这就相当于睾丸的原位癌。

有50％的有小管内生殖细胞瘤样增殖的病人5年内会演变成侵袭性肿瘤。

普遍认为这些非正常细胞要么沿着生殖细胞单向分化发展形成精原细胞瘤，要么沿全能细胞方向发展成非精原细胞瘤。

全能细胞可以很大程度上没有分化（胚胎癌）或者向胚胎分化（畸胎瘤）或者胚胎外分化（卵黄囊肿瘤、绒毛癌）。

由于这些全能细胞能够同时向多个方向发展从而导致各种不同的组织类型混杂在一起形成混合性生殖细胞瘤。

为了临床目的，生殖细胞瘤被分成两组：精原和非精原细胞瘤。

转移途径：转移可以通过淋巴管，也可以通过血行途径。

直接的突破白膜侵犯阴囊皮肤较为少见也是后期表现。

大多数生殖细胞瘤首先通过淋巴管转移要比血行转移多见。

但是有一特例就是绒毛癌，它一般是早期血行转移。

淋巴管转移一般呈一种可以预见的步进（step－wise）方式进行。

了解这种明确的淋巴管转移方式是目前手术治疗的基础。

姑息性手术切除更多的腹膜后淋巴结而保留那些与精子发射（把精液移动到后尿道过程）和射精过程紧密相关的交感神经。

睾丸淋巴管引留途径是沿着睾丸静脉走行的。

对于右侧睾丸来说，引流的第一站应该是位于第二腰椎水平的主动脉腔静脉间的淋巴结。

而左侧睾丸则是左侧的主动脉旁淋巴结，这一组淋巴结以肾静脉、主动脉、输尿管和肠系脉下动脉为边界。

某些交叉淋巴管转移途径可以以右向左分流形式发生然后沿着正常引流途径到达乳糜池和胸导管。

从胸导管，肿瘤可以转移到左侧锁骨上淋巴结然后到肺内。

左向右的分流比较少见。

随着肿瘤的增大，它可以经过第一站淋巴结然后侵犯髂内或髂外和髂总淋巴结。

阴囊的肿瘤可以直接转移到髂外淋巴结。

皮肤的侵犯可以导致直接的腹股沟淋巴结转移。

由于这个原因，穿阴囊的手术切除方式是禁忌的。

所以一般的睾丸切除术（所有睾丸手术的第一步的治疗措施）应当是沿腹股沟路径进行的。

远距离器官转移是血行转移的结果。

血行转移可以发生在任何生殖细胞瘤的晚期进程，但是在绒毛癌确是早期的转移方式。

最常见的是肺部转移，接着是肝，脑，和骨转移。

绒毛癌的脑转移最为常见。

值得注意的是，生殖细胞肿瘤的转移灶的组织学特征可以与原发的睾丸内肿瘤不同，这也说明了生殖细胞的多分化特性。

精原细胞瘤：精原细胞瘤是最常见的纯生殖细胞肿瘤。

在所有生殖细胞肿瘤中占35%–50%。

在各种病理报导中，要么是精原细胞瘤发生率排第一要么混合性生殖细胞瘤排第一。

大约15％的精原细胞瘤含有合体滋养层，这又导致了分类上的矛盾性。

但是在临床上有合体滋养层并不影响有这些肿瘤的病人的总体预后。

相对于非精原细胞瘤而言，精原细胞瘤发病的年龄群要大一点，一般是40.5岁。

70％的病人病灶局限于睾丸内，20% 有腹膜后淋巴结肿大, 5%有睾丸以外转移。

精原细胞瘤可以是很小的边界清楚的病灶，也可以是巨大的占据整个睾丸的肿块。

组织学上，精原细胞瘤的细胞形态与原始生殖细胞相似。

这些细胞相对较为均质，有明显的细胞质，周围一般有淋巴侵润。

它的影像学特征反映了其均一细胞的特点。

在US上，这些肿瘤多为均一的低回声灶，在MR图象上表现为T2像上均质的低信号病灶。

大的肿瘤可能会比较不均匀一点。

精原细胞瘤可以呈分叶状或多结节状的，然而如果是多结节的话，这些结节通常是互相连在一起的。

某些特例可以见到真正的多结节。

双侧同时发生肿瘤比较少见。

大约有2％的人可以出现。

而且一般是非同期出现的。

精原细胞瘤是极度射线敏感性肿瘤。

它的治疗也是一个真正成功的故事。

放射治疗对低级期的肿瘤非常有效。

5年生存率为95％，高级期的病人接受化疗然后可以给予放疗。

非精原细胞生殖细胞肿瘤：胚胎癌：这种肿瘤是由一些类似与胚细胞的原始间变上皮细胞组成。

它是仅次于精原细胞瘤的常见的组织类型肿瘤。

在混合性生殖细胞瘤中有87％的肿瘤含有胚胎癌成分，然而就纯胚胎癌来说，它仅占所有睾丸肿瘤的2－3％。

胚胎癌的发病年龄要比精原细胞瘤早，最常见于25－35岁。

胚胎癌在就诊时一般要较精原细胞瘤小，但是在生物学行为上要比后者更加富有侵袭性。

白膜可以受侵，肿瘤的边界也较为不清晰，常常有不易察觉的侵入周围相邻实质。

因此我们可以预见胚胎癌相对精原细胞瘤它的边界要更加模糊，质地也要更加不均匀。

对于所有的非生殖细胞肿瘤的治疗大致相同，将在文章的后面进行讨论。

卵黄囊瘤：全能细胞向外胚胎膜方向发展形成卵黄囊瘤（也叫内胚窦瘤）。

卵黄囊瘤占所有儿童睾丸肿瘤的80％，通常在2岁以前发病。

纯卵黄囊瘤在成人是非常少见的。

然而在所有的成人混合生殖细胞肿瘤中有44％的肿瘤含有卵黄瘤成分。

甲胎蛋白正常是由胚胎性卵黄囊分泌的，因此在卵黄囊瘤其血清水平升高90％以上。

影像学方面没有什么特异性，特别是小孩，有可能仅仅是睾丸的肿大而已，并无明显的肿瘤可见。

对成人卵黄囊瘤的治疗与其他非生殖细胞瘤并无区别，对儿童而言治疗方案存在一些争议。

如果在手术时肿瘤局限在睾丸内（占80％的情况），血清AFP又不高，则病人可以给予密切观察无需特殊处理，预后也比较好。