> 5 mmHg CVP (mmHg)
< 2 mmHg
血管内容量
容量负荷试验 – 停止快速输 液


容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液 速度 改变的指标将逐渐恢复至原有水平
– CVP降低 – HR加快 – BP下降 –…
CVP对容量负荷试验的反应
容量不足 容量足够 容量过多
CVP (mmHg)
血管收缩 血液粘滞度增加 (真红细胞增多症)
静脉回流曲线与心功能曲线
静脉回流曲线
Q
心功能曲线
Q
Pra Q
Pra
Pra
低中心静脉压
Q Q
Pra
Pra
高心输出量 正常容量 正常回流功能
正常心输出量 低容量 低回流功能
高中心静脉压
Q Q
Pra
Pra
低心输出量 正常回流功能
正常心输出量 高容量 高回流功能
心功能曲线与静脉回流曲线


心输出量: 右房压: 体循环充盈压:
5 L/min 0 mmHg 7 mmHg
正常的心功能曲线

右房压起点为负值
– 低于大气压
Q

曲线向右上方走行 定性分析时曲线位 置并不重要
Pra
正常的静脉回流曲线

Q
静脉回流曲线与横坐标 的交点为体循环平均充 盈压(Pms)
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
容量负荷试验 – 判断标准
5
CVP 2 – 5 rule
危重病人的容量评估及管理
皖北煤电总医院SICU 王磊
危重病患者的容量缺乏

发热
– 500 ml/d/C (37C以上)

胃肠道丢失
– 腹泻或肠梗阻时常被低估

毛细血管渗漏综合征
– 重症胰腺炎, 全身性感染
危重病患者的容量缺乏

绝对性低血容量 外源性丢失
– – – – 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面
CVP与右心前负荷
CVP (mmHg)
RVEDV (ml)
导致CVP降低的原因


心功能改善 静脉血管阻力增加 平均循环充盈压(MCFP)降低
– 血容量丢失 – 血管容量减少
根据CVP判断容量状态

低CVP 低血容量 血管扩张

高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高
总结


危重病患者的容量不足非常普遍 临床检查不能正确鉴别 容量负荷试验
– 有必要改善灌注指标 – 怀疑存在低血容量时 – 短时间内快速输液 – 观察预定指标的反应


观察指标
– 心率 – 血压

均没有公认的判断标准
若能够测定心输出量…

应当以心输出量的变化为判断标准 不应仅监测血压和(或)心率改变
– 提高血压不是根本目的 – 血流优于血压
容量负荷试验

目标 平均动脉压 心率 心输出量

安全限度 充盈压
容量负荷试验 – 优点

定量的客观指标替代了主观判断
容量负荷试验 – 目标

取决于进行容量负荷试验的原因
– 低血压 – 心动过速 – 尿少 – 皮肤灌注(皮温) – 乳酸?
容量负荷试验 – 安全限度

快速输液的严重并发症
– 充血性心力衰竭引起的肺水肿

提示肺水肿的临床指标
– PAWP – CVP
容量负荷试验 – 测定时间

间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪
PAWP 3 – 7 rule
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
CVP对容量负荷试验的反应
影响CVP的因素



血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
心功能曲线

Q

心功能曲线反映心 输出量与右房压之 间的关系 右房压反映舒张末 心肌纤维的长度
Pra
静脉回流曲线
Q


Pra

静脉回流曲线反映 静脉回流与右房压 之间的关系 右房压反映静脉回 流驱动压力梯度的 下游压力 静脉回流的动力是 体循环充盈压与中 心静脉压的压力差
11 10 9 8 7 9 9
8 6 4 2 0 Calvin
Schneider
Reuse
Wagner
Michard
CVP不能预测扩容反应
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147
有关CVP的说明


正常人坐位时CVP < 0 mmHg 心输出量和血容量正常 无需输液治疗
0
Pms
7
Pra (mmHg)
血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部)
血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加
静脉回流阻力的影响因素
Q (L/min)
5 Pms Pra (mmHg) 0
Rvr
7
Rvr
血管扩张 血液稀释(贫血) 动静脉瘘

相对性低血容量 静脉容量增加

内源性丢失
– 血液外渗 – 体液渗出或漏出
为何需要扩容治疗?

一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的 血流动力学处理措施为:
1. 2. 3. 4. 5. IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
根据临床表现判断循环状态
参数 PAWP CO SVR RAP 预测正确比例 31/102 49/97 39/88 54/98 预测正确百分比 30 51 44 55
10
时间(hr)
容量负荷试验 – 实例1
基础水平
液体种类: RL
+ 10 min
+ 20 min
输液速度: 500 ml/30 min
临床终点: MAP 75 mmHg MAP 65 MAP 70 MAP 75
安全压力: CVP 15 mmHg
CVP 12
CVP 13
继续 成功的快速补液
CVP 14
– Let’s see what happens and call me if you are in doubt

容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
容量负荷试验

如果容量负荷试验证明存在低血容量 增加维持输液的速度!!!
危重病液体治疗的常见错误




CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加 快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低 血容量
为何需要扩容治疗?

原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压?

目的 增加前负荷 提高心输出量
组织灌注不足的表现



皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒
为何需要扩容治疗?
CO (L/min)
CVP (mmHg)
心功能曲线与静脉回流曲线
干预或治疗
对心功能曲 线的影响
对静脉回流 曲线的影响
高动力或低动力
体循环平均充盈压
静脉回流阻力
心功能曲线的影响因素
Q (L/min)
交感张力的改变 应用正性肌力药
心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病
Pra (mmHg)
静脉回流曲线
Q (L/min)
5
Pms
Pms
根据临床表现判断容量状态
因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音
速尿
液体治疗
对容量状态的评估
临床表现
中心静脉压(CVP)
CVP与右心前负荷
CVP (mmHg)
RVEDV (ml)
CVP不能预测扩容反应
12 10
RAP (mmHg)
Responders Non-responders 7 5 5
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
– 鉴别某些波动的指标变化(房颤) – 及时发现不良反应